Pflegeversicherung verweigert Anerkennung des Datums des Antrages

    • Pflegeversicherung verweigert Anerkennung des Datums des Antrages

      Hallo, kennt jemand ähnliche Fälle und weiß Rat? Am 24.11. 2017 beantragte ein Betreuer per Fax Leistungen aus der Pflegeversicherung. Da er nicht angerufen werden möchte,hat die Begleitung des zu Pflegenden vom ambulant betreuten Wohnen bis Anfang März gewartet und dann beim Betreuer nachgehört, ob noch keine Reaktion der Pflegekasse kam. Er hörte bei der Pflegekasse nach, die behauptete keinen Antrag bekommen zu haben. Er sendete daraufhin der Sachbearbeiterin der Pflegekasse das Sendeprotokoll des Fax vom 24.11. 2017. Die Sachbearbeiterin bestätigte per mail, dass sie daß Antragsdatum 24.11. an den Mdk weitergibt.Nun bekam der zu Pflegende ein Antragsformular mit dem Antragsdatum 13.3.2018 zugesandt von der Pflegekasse. Auf Nachfrage bei der Kasse sagte man,da der 24.11.2017 ja dem Mdk weitergeleitet wurde, müsste das jetzt so ausgefüllt und zurückgesendet werden. Der Betreuer sagte dem zu Pflegenden ebenfalls er solle es ausfüllen und zurücksenden,da das richtige Datum (24.11.2017) ja bekannt sei. Nach der Rücksendung folgte auch sehr schnell der Mdk Termin und innerhalb 2 Tagen eine Überweisung auf das Konto für den Pflegegrad 3 für den halben März und den April. Auf Nachfrage des Betreuers wie diese Beträge zustande kämen,antwortete die Sachbearbeiterin sie würden den Antrag vom 24.11. 2017 nicht anerkennen sondern erst ab 13.3. 2018. Es hätte keinen Antrag per Fax gegeben und der zu Pflegende hätte den Antrag per 13.3.2018 mit seiner Unterschrift anerkannt. Es müsste erst einmal beweinen werden, dass dieses Fax bei der Pflegekasse angekommen wäre.Es geht hier um 4 1/2 Monate Pflegegeld auf das die Familie angewiesen ist und in dem Zeitraum bestand auch Pflegebedürftigkeit. Kann es wirklich so einfach sein,dass die Pflegekasse einfach behaupten kann,es gab keinen Antrag, obwohl es ein Sendeprotokoll dafür gibt und zuerst auch das Antragsdatum von der Kasse bejaht wurde?

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    • Antragstellung für den Pflegegrad 3

      Aus Ihren Angaben entnehme ich, dass der pflegebedürftigen Person der Pflegegrad 3 anerkannt worden ist. Unklar ist nur das Datum der Antragstellung.
      1. Es existiert ein Sendeprotokoll der Antragstellung per Fax am 24.11.2017.
      2. Die Pflegekasse hat per E-Mail (wann?) bestätigt, dass der Antrag vom 24.11.2017 an den MDK weitergereicht worden ist.
      3. Die Pflegekasse verweigert die Auszahlung der betreffenden Pflegeleistungen (hier wohl Pflegegeld) ab 24.11.2017 und leistet erst ab 13. März 2018.

      Dazu ist folgendes zu sagen: Die Pflegekasse ist verpflichtet, den Antrag an den MDK oder einem anderen Gutachter unverzüglich zuzuleisten. Spätestens nach 25 Arbeitstagen muss der Bescheid der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person oder ihrem Betreuer vorliegen (§ 18 Abs. 3 SGB XI).
      Für die rechtzeitige Antragstellung ist die pflegebedürftige Person beweispflichtig. Also sendet man eine Kopie des Sendeprotokolls zusammen mit der Bestätigungs-E-Mail der Pflegekasse und einer schriftlichen Bestätigung durch den Betreuer an die Pflegekasse und beantragt: Auszahlung des Pflegegeldes per 14.11.2017. Ist bereits ein ablehnender Bescheid ergangen, muss dieser Antrag durch einen Widerspruch erfolgen.
      Die Unterschrift der pflegebedürftigen Person bezüglich der Antragstellung per 13.3. ist unerheblich, da diese doch der Betreuung unterliegt.
    • Vielen Dank für die Antwort. Ein Widerspruch durch den Betreuer ist schon an die Pflegekasse gegangen.
      Die Mail der Sachbearbeiterin ist vom 13.3.2018 in der sie schreibt: "Vielen Dank (bezogen auf die Zusendung des Faxprotokolls) ich werde den Tag der Antragsstellung auf den 24.11.2017 für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ändern"
      Die 25 Tageregel gilt wohl erst wieder für Anträge ab dem 1.1.2018, da diese Regelung 2017 vom Gesetzgeber ausgesetzt wurde.
      Den Antrag vom 24.11. 2017 würde diese 25 Tageregel nicht betreffen.
      Die Nachzahlung des Pflegegeldes vom 24.11 2017 bis 13.3.2018 wird trotz Widerspruch von der Pflegekasse verweigert.
      Der Betreuer wartet nun auf das Schreiben mit der Ablehnung des Widerspruchs.
      Leider sieht es so aus, dass es wohl zu einer Klage kommen muss.
      Da die Pflegekraft von November bis März Honoraraufträge in ihrem Berufsfeld abgelehnt hat, um die Pflege zeitlich sicherzustellen ist das besonders bitter.
      Bleibt nur zu hoffen, dass die Pflegekasse dass Antragsdatum doch noch anerkennt. Sonst kommt es leider tatsächlich zu einer Klage.
    • Neu

      Die Klage ist nicht das Problem. Diese ist für jeden, der eine gewisse Prozesserfahrung besitzt, einfach zu formulieren. Die Krux ist leider der Widerspruchsbescheid. Meine Erfahrung ist, dass die Erstellung des Widerspruchsbescheids über viele Monate hinausgezögert wird. Dadurch wird dem Pflegebedürftigen einerseits sein Anspruch auf sein Recht verweigert und zum anderen der Gang zum Gericht vereitelt. Denn ohne den Widerspruchsbescheid ist die Klage nicht möglich.

      Da hilft nur die Untätigkeitsklage - nachdem man diese der Pflegekasse angedroht hat. Wichtig ist bei der Androhung der Untätigkeitsklage, dass darin angefragt wird, welche Hinderungsgründe an der rechtzeitigen Erstellung des Widerspruchsbescheids bestehen. Viel Glück.
      Gruß Joerg

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