Ablehnung Strafzahlung Pflegeversicherung

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    • Ablehnung Strafzahlung Pflegeversicherung

      Hallo liebe Forums-User,

      ich bräuchte bitte Eure Einschätzungen/Erfahrungen zu folgendem Thema:

      Meine Mutter hat im Dezember 2017 im Alter von 80 Jahren einen Schlaganfall erlitten. Von der Stroke-Unit wurde sie dann in eine REHA-Klinik verlegt. Als sich abzeichnete, dass eine Besserung nicht mehr eintreten wird hat die REHA-Klinik in Absprache mit mir (ich habe eine notarielle Generalvollmacht) eine Eileinstufung wegen Pflegestufe zwecks Verlegung in ein Pflegeheim beantragt.

      Am 11.02.2018 schreibt die DAK, der MDK gehe vorläufig von Pflegestufe 2 aus. Zur Leistungszusage seien jedoch weitere Angaben und ein Antrag meiner Mutter nötig (Fragebogen lag bei und wurde in Absprache mit dem ausgewählten Pflegeheim auch umgehend zurückgefaxt). Am 20.02.2018 dann das nächste Schreiben der DAK, der endgültige Antrag läge nun vor, der MDK würde eine Begutachtung vornehmen, erst danach würde umgehend eine Entscheidung erfolgen. Am 21.02.2018 wurde meine Mutter dann von der REHA-Klinik in das Pflegeheim verlegt.

      Der Pflegedienstleiter des Heimes sprach mich dann darauf an, ich solle hier Druck machen, da ansonsten die Rechnungen einstweilen an uns gestellt werden müssten. Es gäbe eine relativ kurze zeitliche Grenze, innerhalb der die DAK entscheiden müsse. Ich habe dann bei der DAK angerufen und von einem unfreundlichen Mitarbeiter die Auskunft erhalten: "Das Pflegeheim soll sich sachkundig machen, diese Frist gibt es seit 2 Jahren nicht mehr". - Ich habe diese Aussage dann so hingenommen, wir haben die Pflegeheimrechnungen selbst bezahlt.

      Am 01.04.2018 ist meine Muter dann im Pflegeheim verstorben, eine Woche später kam dann ein Brief des MDK, man plane für die nächste Woche einen Besuch im Heim zur Begutachtung. Ich habe dann darauf hingewiesen, dass sich dies wohl durch Zeitablauf von selbst erledigt habe. Der MDK hat dann Mitte Mai nach Aktenlage Pflegestufe 5 zugestanden. Umgehend (zumindest nach Definition der DAK), also eigentlich nach 2 Monaten hat die DAK dann am 11.07.2018 Pflegestufe 5 bewiligt. Die Heimrechnungen wurden entsprechend angepasst und wir haben die Überzahlung erstattet bekommen, so weit so gut.

      Inzwischen wurde ich auf die uns zustehende Strafzahlung von 70 Euro/Woche hingewiesen und habe diese angefordert, gegen die Ablehnung (mit der Begründung die DAK könne nichts dafür, wenn der MDK nicht zeitnah begutachten würde) habe ich Widerspruch eingelegt. In der Widerspruchsentscheidung schreibt die DAK jetzt, es sei ja entschieden worden, nämlich mit der Bewilligung von Pflegestufe 2. Dass dieser Bescheid falsch sei und später korrigiert wurde ändere nichts daran, dass eine Entscheidung gefällt worden sei (komisch, im Schreiben steht doch gerade, dass dieses Schreiben keine Leistungszusage sei, sondern dafür weitere Angaben und die Begutachtung durch den MDK nötig seien). Es sei (so die DAK) gerade Sinn des Gesetzes, den Hilfebedürftigen Unterstützung zukommen zu lassen, dies habe die DAK durch die umgehende Bewilligung von Pflegestufe 2 auch getan.

      Ich habe dann Klage eingereicht mit der Frage, warum denn dann keine Zahlungen erfolgt seien, sondern diese erst im August (nach der endgültigen Bewilligung Pflegestufe 5 im Juli) erfolgt sind.

      Die DAK hat jetzt erwidert, dies sei meine Schuld bzw. die des Heimes, man hätte die Zahlungen nur anfordern müssen. Es gebe genügend Versicherte, die bei einer "vorläufigen Leistungszusage" die Zahlungen gar nicht wollen, da ja die Gefahr besteht, dass diese später zurückgezahlt werden müssten.

      Wäre nett wenn mir jemand seine Meinung dazu mitteilen könnte, eventuell auch solche, die von der DAK ähnliche "vorläufige Leistungszusagen" erhalten haben, werden dann daraufhin tatsächlich Zahlungen geleistet so man diese dann auch abfordert? Wie gesagt, im Schreiben steht wörtlich: "Um eine weitere Bearbeitung und eine Leistungszusage vornehmen zu können, benötigen wir von Ihnen noch einige Angaben auf dem beigefügten Pflegeantrag"

      Vielen Dank im Voraus

      Stefan

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