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 Die Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung
Die Grundsätze der Pflegeversicherung
Wer ist durch die Pflegeversicherung abgesichert?
Wer gilt als pflegebedürftig i.S.d. Pflegeversicherung?
Sonstige Leistungsvoraussetzungen
Ruhen und Erlöschen der Leistungsansprüche
Die Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege
Die Leistungen der Pflegeversicherung bei teilstationärer Pflege
Die Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege
Die Leistungen der Pflegeversicherung für pflegende Familienangehörige
Rechtsschutz, Rechtsweg, Rechtsstreit
I. Die Rechtsgrundlagen der Pflegeversicherung
Das Sozialgesetzbuch
Im Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung, im SGB XI, sind die wichtigsten Festsetzungen darüber zu finden,
- wer und welchen Voraussetzungen Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung beziehen kann,
- welche Leistungen es für Angehörige von Pflegebedürftigen gibt,
- welche Pflegekassen als Träger des sozialen Pflegeversicherung bestehen,
- die Finanzierung der Pflegeversicherung insb. über die Beitragserhebung,
- die Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsanbietern un den Pflegekassen; Leistungsanbieter sind die stationären oder teilstationären Pflegeheime und die ambulanten Pflegedienste.
Eingeführt wurde das SGB XI durch das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, Pflegeversicherungsgesetz, PflegeVG. Das SGB XI räumt Ansprüche ein, die notfalls im Klagewege vor den Sozialgerichten geltend gemacht werden können.
Das SGB XI wurde durch das "Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz, PflegeVG) eingeführt.
Rechtsverordnungen der Bundesregierung oder der Länder
Die Bundesregierung oder die Regierungen der Länder werden in einigen §§ des SGB XI ermächtigt, Einzelheiten der Pflegeversicherung durch Rechtsverordnung zu regeln. Beispiele hiefür gibt es im
- Leistungsrecht
- Recht der Pflegekassen
- Recht der Leistungserbringer
Rechtsverordnungen sind keine Gesetze, die durch das Parlament erlassen werden, sondern die Regierung oder ein Regierungsteil (Minister) erläßt diese Rechtsverordnungen. Grds. soll eine Rechtsverordnung aber nur dann erlassen werden, wenn die Richtlinien der Pflegekassen oder Rahmenverträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern nicht ausreichen.
Richtlinien
Gem. § 17 SGB IX haben die Spitzenverbände der Pflegekassen im Interesse einer einheitlichen Rechtsanwendung Richtlinien zu beschließen. Dies dient zur näheren Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und zum Verfahren über die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, sog. Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRi). Daneben gibt es die Härtefallrichtlinien (HRi) und die Begutachtungs-Richtlinien (BRi).
Die Richtlinien können bei den Pflegekassen eingesehen werden.
Derartige Richtlinien sind ausschließlich sog. Binnenrecht der Verwaltung. Das bedeutet, dass zwar die einzelnen Pflegekassen in ihrem Handeln intern daran gebunden sind, sie aber keine unmittlebaren Rechtswirkungen nach außen haben, insbesondere nicht gegenüber den Versicherten. Das ist ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, s. z.B. Urtel des BSG vom 19.2.1998, B3 P 7/97 R, NZS 1998, 497.
Rahmenverträge
Rahmenverträge werden insbesondere von den Landesverbänden der Pflegekassen (unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung) mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung geschlossen, etwa die Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung gem. § 75 SGB XI.
In § 75 Abs. 2 SGB XI ist der wesentliche Inhalt dieser Rahmenverträge festgesetzt.
Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die Pflegeeinrichtungen des jeweiligen Landes unmittelbar verbindlich. Das bedeutet, dass jede Pflegeeinrichtung, die zugelassen ist, an diese Rahmenverträge gebunden ist, also ihre Leistungen so erbringen, wie dies in den Rahmenverträgen vorgeschrieben ist.
Unterschiede gibt es also in den einzelnen Bundesländern. Damit diese nicht zu groß werden, bestimmt § 75 Abs. 5 SGB XI, dass es Empfehlungen zum Inhalt der jeweiligen Rahmenverträge gibt, die von den Spitzenverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene abgebeben werden. Beteiligt werden auch der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe.
§ 80 SGB XI sieht Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und Qualitätssicherung der ambulanten, teilstationären und stationären Pflege vor. Diese werden ebenfalls auf Bundesebene in Form von Rahmenverträgen vereinbart.
II. Die Grundsätze der Pflegeversicherung
Die Grundsätze der Pflegeversicherung sind in den §§ 1 - 13 des SGB XI geregelt. Hier wird ein Überblick über die weiteren Regelungen gegeben sowie ein programmatische Grundsätze aufgestellt. Aus diesen lassen sich keine konkreten Ansprüche herleiten, d.h. ein Pflegebedürftiger kann sich hierauf nicht als Anspruchsgrundlage berufen. Die allgemeinen Regelungen müssen aber bei der Auslegung der Anspruchsgrundlagen und auch bei der Ausübung von Ermessensentscheidungen berücksichtigt werden.
Ein Leben in Würde und Selbstbestimmung
§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen soll, trotz ihres Hilfebedarfs ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Letztendlich ist dies ein Ausfluss des Verfassungsprinzips, dass die Würde des Menschen unantastbar ist (Art 1 Grundgesetz).
Selbstbestimmung heisst dass Überlassen von Entscheidungskompetenz. Und entscheiden kann man sich nur, wenn es mehrer Möglichkeiten gibt, zwischen denen man sich entscheiden kann. Das bedeutet, dass auch bei einer Pflegebedürftigkeit die Entscheidungskompetenz nicht an den Hilfeerbringer übertragen ist. Der Pflegebedürftige kann selbst entscheiden, was er essen möchte, auch wenn er Hilfe zum Essen benötigt, er kann selbst entscheiden, wann er zur Toilette geht, auch wenn er dabei Hilfe benötigt. Das Bundessozialgericht hat in Konsequenz dieses Gedankens entschieden (BSG Urteil vom 31.8.00, B 3 P 14/99 R, NZS 2001, 265) dass ein Pflegebedürftiger nicht zum Tragen von Vorlagen oder zur Versorgung mit einem Blasenkatheder verfplichtet werden kann, solange er nicht inkontinent ist, auch wenn das den nächtlichen Einsatz einer Pflegeperson vermeiden würde.
Aber was kann der Pflegebedürftige (außer dem o.g.) konkret selbst bestimmen?
Selbst bestimmen kann er: 1. ob er bei häuslicher Pflege eine Pflegesachleistung, Pflegegeld oder eine Kombination aus beidem wählt,
2. gem. § 2 abs. 2 S. 1 SGB XI welchen Träger einer Pflegesachleistung er wählt (Pflegedienst, Einrichtung). Der Träger muss natürlich einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse geschlossen haben.
Grundsatz des Vorrangs der häuslichen Pflege
§ 3 SGB XI bestimmt, dass die Pflegeversicherung primär die häusliche Pflege unterstützen soll. Sinn ist es, dass der Pflegebedürftige möglichst lange in seiner gewohnten häuslichen Umgebung verbleiben kann.
Weiter sagt § 3 Abs. 2 SGB XI, dass teilstationäre Hilfen und die stationäre Kurzzeitpflege der vollstationären Pflege gegenüber vorrangig sind. Dies wird auch in § 43 Abs. 1 SGB XI statuiert, der besagt, dass vollstationäre Hilfe nur in Betracht kommt, wenn häusliche oder teilstationäre Hilfe allgemein nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalls nicht in Betracht kommt.
Grundsatz des Vorrangs der Vorsorge (Prävention) und der Nachsorge (Rehabilitation) vor der Pflege
§ 5 Abs. 1 SGB XI ist Ausprägung dieses Grundsatzes: Die Pflegekassen sind verpflichtet, bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hinzuwirken, dass so früh wie möglich alle Maßnahmen der Prävention, der Behandlung und der Rehabilitation getroffen werden, um dem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit entgegen zu wirken.
Rehabilitation ist nicht Aufgabe der Pflegeversicherung und der Pflegekassen. Zuständig für die Rehabilitation sind Krankenkasssen, Rentenversicherungsträger, Unfallversicherungsträger und die Träger der Sozialhilfe. Durch die Rehabilitaton soll erreicht werden, dass eine Pflegebedürftigkeit erst gar nicht eintritt.
Gem. § 31 Abs. 1 SGB XI muss die Pflegekasse selbst prüfen, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistunen geeignet und zumutbar sind, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerungen zu verhüten. Diesbezüglich sind regelmäßige Nachuntersuchungen erforderlich; der Medizinische Dienst der Krankenversicherung muss gem. § 18 Abs. 6 SGB XI Reha-Maßnahmen im Rahmen seiner Feststellungen zur Pflegebdürftigkeit empfehlen, wenn sich solche als notwenig herausstellen sollten. Ähnliches gilt für die Pflegeeinrichtungen: sie müssen der Pflegekasse unverzüglich Mitteilung machen, wenn Reha-Maßnahmen erforderlich sein sollten (dies im Einvernehmen mit dem Pflegebedürftigen). Wenn die Pflegekasse feststellt, dass Leistungen zur Rehabilitation notwendig sind, muss sie dies gem. § 31 Abs. 3 SGB XI dem zuständigen Träger der Rehabilitation unverzüglich mitteilen. Pflegeleistungen dürfen von der Pflegekasse allerdings nicht mit der Begründung verweigert werden, dass Reha-Maßnahmen für erforderlich gehalten werden; Pflege- und Reha-Leistungen können nebeneinander in Anspruch genommen werden. Die Pflegekasse ist u.U. gem. § 32 SGB XI verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen.
Die Eigenverantwortung des Pflegeversicherten
§ 6 Abs. 1 SGB XI bestimmt, dass der Versicherte durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und duch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation dazu beitragen soll, eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Wird gegen diesen Grundsatz verstoßen, so gibt es allerdings keine Sanktionen. Dieser Programmsatz des § 6 ABs. 1 SGB XI weist also lediglich eine moralische Verantwortung zu.
Bausteinprinzip der Teilabsicherung
Die Pflegeversicherung dient nicht dazu, den gesamten Bedarf einer Pflegebedürftigkeit abzudecken und abzusichern. Nur ein Teil des pflegebedingten Bedarfs wird von der Pflegeversicherung umfaßt!
Wer und was wird erfaßt?
a) Nur erhebliche Pflegebedürftigkeit: § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI bestimmt, dass nur diejenigen in die Pflegeversicherung einbezogen werden, die erheblich pflegebedürftig sind.
b) Nur die ausdrücklich genannten Pfelge und Versorgung: Gem. § 14 Abs. 4 SGB XI wird nur der Hilfebedarf abgedeckt, der sich auf die im Gesetz genannten Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung bezieht. Daraus folgt, dass ein Hilfebedarf bei anderen als den dort genannten Verrichtungen für die Beurteilung einer Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt wird.
c) Nur Ergänzung: Gem. § 4 Abs. 2 S. 1 SGB XI ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher oder teilstationärer Pflege lediglich die familiäre oder ehrenamtliche Pflege.
d) keine Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bei teil- oder vollstationärer Pflege: Gem. § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI werden bei teil- oder vollstationärer Pflege lediglich die pflegebedingten Aufwendungen von der Pflegeversicherung erfaßt, nicht die Kosten für Unterkunft und Verflegung, (sog. Hotelkosten).
III. Wer ist durch die Pflegeversicherung abgesichert?
Dies ist die Frage nach dem versicherten Personenkreis dieses relativ neuen Zweiges der Sozialversicherung. Gem. § 1 Abs. 1 SGB XI sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetz all diejenigen mit einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Eine Pflegekasse wird gem. § 46 Abs. 1 SGB XI bei jeder Krankenkasse errichtet.
Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sind gem. § 20 Abs. 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.
Ist man von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit, so ist man auch nicht Mitglied der sozialen Pflegeversicherung. Gem. § 1 Abs. 2 S. 2 und § 23 SGB XI besteht dann die Verpflichtung, eine private Pflegeversicherung abzuschließen.
Die Pflegeversicherung ist also an die Krankenversicherung gebunden. Ist man nicht - weder gesetzlich noch privat - kankenversichert, so ist man auch nicht pflegeversichert.
Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht für all diejenigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.
Im Detail ist dies in § 20 Abs. 1 SGB XI festgelegt. Hervorzuheben sind:
a) Arbeitnehmer und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Was Arbeitsentgelt ist, wird in § 14 SGB IV legaldefiniert.
b) Bezieher von Arbeitslosengeld I (ALG I) nach dem SGB III
c) Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) nach dem SGB II (außer bei darlehensweisem Bezug dieser Leistung)
d) Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen; das ist grds. bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres der Fall.
e) Landwirte
d) Künstler
e) Behinderte, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen arbeiten
f) Praktikanten
g) Rentner: Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie nach § 5 ABs. 1 Nr. 11, 11 a oder 12 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen. Rentner sind nur dann krankenversicherungspflichtig, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme ihrer Erwerbsfähigkeit bis zur Stellung de Rentenantrags midestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums in der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied oder dort familienversichert waren.
Gem. § 22 Abs. 1 SGB XI können freiwillig gesetzlich krankenversicherte Personen von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden, wenn sie für sich und ihre Angehörigen eine gleichwertige private Absicherung nachweisen.
Die Familienversicherung gem. § 25 SGB XI verhilft dem Ehegatten und den Kindern von Mitgliedern zu einer beitragsfreien Mitversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Angehörige sind davon nur ausgeschlossen, wenn sie
- ihrerseits versicherungspflichtig sind,
- in einer privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,
- hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
- ein Gesamteinkommen haben, das monatlich regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (2005: 345,- €) oder
- als Kind gewisse Voraussetzungen (Alter, Ausbildung, s. § 25 Abs. 2 SGB XI) nicht mehr erfüllen.
Eine freiwillige Weiterversicherung beim Ausscheiden aus der Versicherungspflicht ist gem. § 23. Abs. 1 SGB XI möglich. Es muss allerdings, so bestimmt § 26 Abs. 1 SGB XI, in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausseicheiden mindestens 12 Monate eine Versicherungspflicht bestanden haben.
IV. Wer gilt als pflegebedürftig i.S.d. Pflegeversicherung?
Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI vom Gesetz definiert: Pflegebedürftig ist, wer
- wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
- in erheblichen oder höherem Maße
der Hilfe bedarf.
Die einzelnen Tatbestandsmerkmale des " 14 SGB XI werden im SGB XI näher bestimmt. Zur näheren Bestimmung dienen auch die schon oben angesprochenen Richtlinien der Spitzenverbände über die Abrgenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit.
Krankheiten oder Behinderungen im Sinne des § 14 Abs 1 SGB XI Absatzes 1 sind:
Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat,
Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane,
Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
Die Arten des Hilfebedarfs und der Hilfeleistung sind in § 14 Abs. 3 SGB XI beschrieben:
Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI wird der Hilfebedarf (nur) bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in den Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung berücksichtigt. Diese Verrichtungen sind in § 14 Abs. 4 SGB XI umschrieben:
Gewöhnliche und regelmäßige wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Die 3 Pflegestufen
Die Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in § 15 SGB XI umschrieben.
Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich allein nach dem Umfang des Hilfebedarfs bei den in § 14 SGB XI genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Keine Rolle spielt die Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung. Dementsprechend werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugewiesen.
In § 15 SGB XI werden diese 3 Pflegestufen wie folgt definiert:
Abs. 1: Für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz sind pflegebedürftige Personen (§ 14) einer der folgenden drei Pflegestufen zuzuordnen:
Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Abs. 2: Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.
Eine entscheidene Rolle spielt auch der Zeitaufwand, der für die Durchführung der notwendigen Pflegeleistung aufgewendet werden muss:
Abs. 3: Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt
- in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
- in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
- in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
Pflegebedürftige, denen die Pflegestufe III zugewiesen wurden, können im Einzelfall einen Anspruch auf eine Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI haben, wenn die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden kann, oder die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität mindestens sieben Stunden täglich und davon wenigstens zwei Stunden in der Nacht erforderlich ist.
Diese Härtefallanerkennung setzt immer die Einschaltung eines professionellen Pflegedienstes voraus, denn es handelt sich dabei nicht um eine weitere Pflegestufe, sondern um eine Sonderform der Pflegesachleistung.
Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) trifft in einem Gutachten die Feststellungen, ob diese Tatbestandsmerkmale für eine Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt. Dazu führt er eine Untersuchung durch. Er wird gem. § 18 Abs. 1 SGB XI auf Veranlassung der Pflegekasse tätig, wenn bei ihr ein Antrag auf des Versicherten vorliegt.
Dem Gutachten des Medizinischen Dienstes kommt also entscheidende Bedeutung zu. Es ist nicht nur Entscheidungsgrundlage der Pflegekasse, sondern kann auch im Streitverfahren vor dem Sozialgericht von diesem als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden, weil es kein Parteigutachten ist (vgl. Urteil des BSG v.14.12.2000, B3 P 5/00 R).
Der MDK muss grds. eine Untersuchung bei einem Hausbesuch durchführen. Dazu ist gem. § 18 Abs. 2 SGB XI die Zustimmung des Betroffenen erforderlich. Verweigert er diese allerdings, kann die Pflegkasse ihre Leistungen verweigern.
Das Gutachten des MDK ist standadisiert. Im Ergebnis wird festgestellt, ob eine Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt. Ergänzend werden entsprechend dem § 18 ABs. 1 S. 3 SGB XI weitere Stellungnahmen und Empfehlungen ausgesprochen, insb. ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich einer Rehabilitation geeignet, zumutbar und notwendig ist. Der MDK muss gem. § 18 SGB XI auch feststellen, ob im Falle eines beantragen Pflegegeldes die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
Der Antragsteller hat einen Anspruch auf Einsichtnahme in das Gutachten, vgl. § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren). Allerdings kann dieser Anspruch im Falle einer Weigerung der Pflegekasse nicht gesondert gerichtlich geltend gemacht werden, da es sich - sowohl bei der Gutachtenerstellung als auch bei der Entscheidung, eine Einsichtnahme in dasselbe zu gewähren oder nicht - um eine vorbereitende Entscheidung im Verwaltungsverfahren handelt. Vorbereitende Entscheidungen können nicht gesondert durch Widerspruch und Klage angefochten werden.
Besonderheiten bei der Einstufung psychisch kranker, geistig behinderter oder altersdementer Menschen
Probleme ergeben sich bei diesen Menschen deshalb, weil die Vorschriften der Pflegeversicherung vom Leitbild eines körperlich pflegebedürftigen Menschen ausgehen. Der Hilfebedarf der Menschen, die eine Lebensbegleitung, eine Hilfe bei der Bewältigung des täglichen Lebens (Unterstützung, Beaufsichtigung, Kontrolle) bedürfen und keine körperliche Pflege, wird nicht berücksichtigt. Für die Frage der Pflegebedürftigkeit ist ausschließlich der Hilfebedarf bei der im Gesetz ausdrücklich genannten Verrichtungen maßgebend.
Allerdings ist der Bedarf an Anleitung und Beaufsichtigung bei den im Gesetz genannten Verrichtungend des täglichen Lebens (sog. aktivierende Pflege) der Hilfe durch Übernahme oder Unterstützung durch eine Pflegeperson gleichgestellt.
Anleitung ist notwendig, wenn der Ablauf der einzelnen Handlungsschritte gelenkt oder demonstriert werden muss.
Beaufsichtigung ist erforderlich, wenn andernfalls die Sicherheit der Durchführung des konkreten Handlungsablaufs oder die Durchführung an sich nicht gewährleistet wäre.
Hierzu ein Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien zum Thema der aktivierenden Pflege:
"Unter der aktivierenden Pflege ist eine Pflegepraxis zu verstehen, die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit des Patienten fördert. Diese berücksichtigt ständige die Ressourcen des Patienten, so dass dieser uner Beaufsichtigung bzw. Anleitung selbst aktiv sein kann. Sie hat die Erhaltung bzw. Wiedergewinnung der Selbständigkeit des zu pflegenden Menschen im Rahmen des medizinisch und pfegerisch Notwendigen zum Ziel."
"Sie soll dem/der Pflegebedürftigen helfen, trotz seines Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende SElbständigkeit im täglichen Leben zu fördern, zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Dabei ist insbesonder anzustreben, vorhanden Selbstversorgungsstrukturen zu erhalten und solche, die verloren gegangen sind, zu reaktivieren, bei der Leistungserbringung die Kommunikation zu verbessern und dass geistig und seelisch behinderte, spychisch kranke und geistig verwirrte Menschen sich in ihrer Umgebung und auch zeitlich zurecht finden."
V. Sonstige Leistungsvoraussetzungen
Der Antrag
§ 33 SGB XI statuiert das Antragserfordernis für Leistungen der Pflegeversicherung. Der Versicherte muss also tätig werden.
Der Antrag kann formlos, auch mündlich gestellt werden.
Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige. Angehörige sind antragsberechtigt, wenn es um Leistungen für sie als Pflegeperson geht.
Gem. § 7 Abs. 2 SGB XI sind der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Reha- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger verpflichtet - mit Zustimmung des Betroffenen - unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder diese festgestellt wird. Eine solche Mitteilung wird von der Pflegekasse als Antrag gewertet.
Für den Antrag ist eine Geschäftsfähigkeit i.S.d. Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) nicht erforderlich. § 36 Abs. 1 SGB I (Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil) statuiert, dass Anträge auf Sozialleistungen stellen und verfolgen soie Sozialleistungen entgegen nehmen kann, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat. Es genügt somit der "natürliche Wille" Leistungen in Anspruch nehmen zu wollen.
§ 11 ABs. 1 Nr. 2 SGB X bestimmt, dass auch nicht geschäftsfähige Personen wirksam Verfahrenshandlungen vornehmen können, soweit sie durch Vorschriften des öffentlichen Rechts als handlungsfähig anerkannt sind. Eine solche Anerkennung geschieht durch den besagten § 36 Abs. 1 SGB I. Folglich können die genannten Personen auch z.B. Ärzte von der Schweigepflicht befreien oder in die Untersuchung des Medizinischen Dienstes einwilligen.
Schwierigkeiten können sich bei psychisch kranken, geistig behinderten oder altersdementen Menschen einstellen, wenn sie sich nicht selbständig äußern können. I.d.R. ist dann die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers durch das Vormundschaftsgericht notwendig, der dann als gesetzlicher Vertreter des Betroffenen den entsprechenden Antrag stellt bzw. die Rechte des Betroffenen durchsetzt und wahrt.
Die Leistungen der Pflegekasse werden gem. § 33 Abs. 1 SGB XI erst ab Antragsstellung gewährt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Pflegebedürftigkeit) zu diesem Zeitpunkt vorliegen. Wenn die Pflegebedürftigkeit bereits bei Antragstellung vorlag, werden Leistungen allerdings rückwirkend nur ab dem Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. Gleiches gilt für Anträge auf Gewährung eines höheren Pflegegeldes wegen Erhöhung des Pflegebedarfs (andere Pflegestufe).
Die Vorversicherungszeit
Der Versicherte muss vor Antragstellung bereits einige Zeit Mitglied der Pflegeversicherung gewesen sein. Ab dem 1. Januar 2000 gilt, dass Leistungen der Pflegeversicherung nur beziehen kann, wer in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 5 Jahre als Mitglied in der Pflegeversicherung versichert war (selbst oder als Mitglied).
VI. Ruhen und Erlöschen der Leistungsansprüche
Die Leistungsansprüche ruhen in bestimmten Fällen, die § 34 SGB XI beschreibt. Das Ruhen des Anspruchs tritt automatisch ohne Entscheidung der Pflegekasse ein. Genauso lebt der Anspruch wieder automatisch (ohne erneuten Antrag) auf, wenn die Gründe für das Ruhen weggefallen sind.
Auslandsaufenthalt
Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält, d.h. die deutschen Grenzen überschritten hat.
Das gilt für Pflegegeldzahlungen nicht bei nur vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr. Bei Pflegesachleistungen gilt dies nur, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen begleitet. Nach zwei Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofs gilt eine Ausnahme für Pflegegeldzahlungen (nicht: Sachleistungen) ebenfalls bei einem ständigen oder längerem Aufenthalt im EU-Ausland.
Bezug von Entschädigungsleistungen
Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI soweit der Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach § 35 Bundesversorgungsgesetz oder aus der ges. Unfallversicherung erhält.
Häusliche Krankenpflege
Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung , sowie im Rahmen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Ob das der Fall ist, richtet sich nach § 37 SGB V. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht grds. nur bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Geleistet wird die häusliche Krankenpflege überwiegend auch von den ambulanten Pflegediensten.
Nicht vom Ruhen erfasst sin die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson. Diese bestehen gem. § 34 Abs. 3 SGB XI für die Dauer der häuslichen Krankenpflege fort.
Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung
Nach § 34 ABs. 2 S. 1 i.V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI ruhen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung für die Dauer eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder eines Aufenthalts in einer Eirichtung, die der Rehabilitation, der beruflichen oder sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oder der Erziehung kranker oder behinderter Menschen dient. Diese Einrichtungen sind nämlich keine Pflegeeinrichtungen und Kostenträger sind entweder die Krankenkassen bei Krankenhäusern oder medizinischer Reha, oder die Träger der Sozialhilfe im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen.
Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI wird allerdings in den ersten 4 Wochen eines stationären Aufenthalts das volle bzw. anteilige Pflegegeld nach § 37 SGB XI bzw. § 38 SGB XI weitergezahlt.
Das Erlöschen der Leistungsansprüche
Wenn die Mitgliedschaft in der Pflegekasse erlischt, erlöschen konsequenterweise auch die Ansprüche auf Leistungen, vgl. § 35 SGB XI. Beendigungsgründe für die Mitgliedschaft sind:
- Tod
- Wegfall der Voraussetzungen für eine Pflichtmitgliedschaft (wenn keine freiwillige Weiterversicherung erfolgt)
- Austritt aus der Pflegekasse (bei freiwilliger Versicherung)
- Zahlungsverzug: Rückstand von 2 Monaten, wenn auf die Folgen hingewiesen wurden, vgl. § 49 ABs. 3 SGB XI)
VII. Die Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege
Das SGB XI versteht unter stationärer Pflege die vollstationäre Pflege und die Kurzzeitpflege.
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1. Die vollstationäre Pflege
§ 43 SGB XI bestimmt entsprechend dem Grundsatz des § 3 SGB XI (Vorrang der häuslichen Pflege), dass ein Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalles nicht in Betracht kommen.
Wichtig zu wissen ist, dass die kompletten Kosten des Heimaufenthalts nicht von der Pflegeversicherung übernommen werden. Die Pflegerischen Leistungen werden übernommen, aber nur zum Teil! Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung müssen von den Pflegebedürftigen vollständig selbst getragen werden. Weiter können auch Investitionskosten, die nicht vollständig durch öffentliche Förderung gedeckt sind, von den Pflegebedürftigen zu tragen sein.
Dies entspricht dem Grundsatz der Teilabsicherung, der in § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI statuiert ist.
Der Pflegebedürftige muss somit sein eigenes Einkommen und Vermögen einsetzen. Ergänzend können Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.
a) Welche Leistungen übernimmt nun die Pflegeverscherung?
§ 43 ABs. 2 S. 1 SGB XI: 1432,- € werden als Höchstbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernommen. (Für die medizinische Behandlungspflege, die an sich den Trägern der Krankenversicherung zuzuordnen ist, gilt eine befristete Übergangsregelung bis zum 31.12.2007. Bis zu diesem Datum werden die dadurch anfallenden Kosten von der Pflegeversicherung mit übernommen.)
Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III können die Pflegekassen zusätzlich Leistungen bis zu einem Betrag von 1668,- € monatlich übernehmen (sog. Härtefallregelung). Ein solcher Härtefall ist gegeben, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufweand erforderlich ist, der das Maß der Pflegebedürfigkeit der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.
Es gilt eine Selbstkontrolle der Pflegekassen: Diese müssen am 1.1. und 1.7. eines jeden Jahres prüfen, ob sie durchschnittliche nicht mehr als 15.339,- € pro Jahr pro stationärem Pflegebedürftigen ausgegeben haben.
Eine weitere Selbstkontrolle betrifft die Härtefallregelung: nicht mehr als 5 % der versicherten Pflegebedürftigen dürfen darunter fallen.
Das einzelne Pflegeheim schließt mit den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger eine sog. Pflegesatzvereinbarung. Aus der Pflegesatzvereinbarung ergibt sich, wie die Leistungen der Pflegekasse dem Hilfebedarf zugeordnet wird. Dabei ist der Pflegesatz das vertragliche Entgelt, das der einzelnen Heimbewohner (bzw. seine Kostenträger) für die voll- oder teilstationären Pflegeleistungen zahlen müssen. § 84 Abs. 2 SGB XI bestimmt, dass sich die Pflegesätze nach dem jeweiligen Versorgungsaufwand richten müssen, den die Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit benötigen. Hier sind die Pflegestufen zugrunde zu legen. (Für Hartefälle gibt es keine Sonderregelungen; es bleibt bei der Pflegestufe III).
Die Pflegesätze decken gem. § 84 Abs. 4 SGB XI alle allgemeinen Pflegeleistungen ab, unabhängig davon, wer die Kosten im Endeffekt trägt.
Übersicht:
Die monatlichen Pauschalen, die die Pflegekasse zahlt, betragen:
1023,- € in der Pflegestufe I
1279,- € in der Pflegestufe II
1432,- € in der Pflegestufe III
1688,- € in Härtefällen.
Der von der Pflegekasse zu übernhemende Betrag darf 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Hotelkosten (Unterkunft und Verfplegung) und Investionskosten nicht übersteigen.
b) Welche Leistungen muss der Pflegebedürftige selbst tragen?
Die Kosten der Unterkunft und der Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung wird in einer Vereinbarung zwischen dem Pflegeheim und und den Pflegekassen sowie den Sozialhilfeträgern festgelegt, also neben der Pflegesatzvereinbarung. Das Entgelt muss in angemessenem Verhältnis zu den Leistungen stehen und wie der Pflegesatz nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden.
Daneben gestattet § 82 Abs. 3 SGB XI den Pflegeeinrichtungen, die sog. Investitionskosten auf die Pflegebedürftigen umzulegen (nach vorheriger Prüfung durch die zuständige Landesbehörde) und diesen in Rechnung zu stellen. Investitionskosten in diesem Sinn sind betriebsnotwendige Investitionskosten, die durch öffentliche Förderung der Bundesländer nicht vollständig gedeckt sind. Darunter fallen Kosten für die Herstellung, Beschaffung, Instandhaltung von Gebäuden und Einrichtungsgegenständen.
Gem. § 9 SGB XI sollen die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeheime die Einsparungen einsetzen, die den Träger der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung zugute gekommen sind. Die Länder haben deshalb in eigenen Gesezten eine Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen vorgesehen. Die Kosten werden jedoch durch die Landesförderung nicht vollständig abgedeckt.
Schließlich sind Zuschläge für Zusatzleistungen i.S. d. § 88 SGB XI möglich, also für Leistungen, die über die im Versorgungsvertrag zwischen den Pflegekassen und den Heimträgern vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus gehen. Diese Zuschläge müssen zwischen Pflegeheim und Pflegebedürftigem gesondert und schriftlich vereinbart werden.
Solche Zusatzleistungen werden grds. nicht von den Sozialhilfeträgern übernommen.
2. Die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe
§ 43 a SGB XI besagt, dass die Einrichtungen der Behindertenhilfe keine Pflegeeinrichtungen sind. Gem. § 71 Abs. 4 SGB XI können Einrichtungen der Behindertenhilfe keinen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen abschließen.
Diese Einrichtungen werden über die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gefördert. Die Leistungen der Eingliederungshile für behinderte Menschen bleiben von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt und sind diesen gegeüber nicht nachrangig, vgl. § 13 Abs. 3 SGB XI. In den in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen, also auch in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, muss die notwendige Hilfe einschließlich der Plegeleistung erbracht werden; diese können nicht gesondert mit der Pflegekasse abgerechnet werden. Allerdings besteht eine Zuschussregelung: Gem. § 43 a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in Einrichtungen der Behindertenhilfe zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen (pflegebedingten Aufwendungen, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege) 10 % des nach § 75 Abs. 3 SGB XII zwischen der Einrichtung und dem Sozialhilfeträger vereinbarten Heimentgelts. Dabei dürfen die Aufwendungen im Einzelfall 256,- € pro Kalendermonat nicht überschreiten; es muss Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegestufe I vorliegen.
3. Die Kurzzeitpflege
§ 42 Abs. 1 S. 1 SGB XI besagt: Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im erforderlichen Umfang erbracht weren und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung, und zwar:
a) für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem Sanatorium
b) in sonstigen Krisensituationen
Die Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung wird pro Kalenderjahr für längstens 4 Wochen erbracht. Dies muss nicht zusammenhängend erfolgen.
Übernommen und erbracht werden die gleichen Leistungen wie bei der vollstationären Pflege, also bis zu 1432,- € monatlich.
Kurzzeitpflegeeinrichtungen müssen gem. § 80 SGB XI gewissen Qualitätsmasstäben entsprechen.
VIII. Die Leistungen der Pflegeversicherung bei teilstationärer Pflege
Teilstationäre Pflege heißt, dass sich der Pflegebedürftige nur einen Teil des Tages in der Einrichtung aufhält, in der anderen Zeit des Tages im eigenen Haushalt oder im Haushalt einer Pflegeperson.
Man unterscheidet so zwischen Tagespflege (Pflegebedürftiger übernachtet zu hause) und der Nachtpflege (Pflegebedürftiger übernachtet in der Einrichtung). Zweick ist es, die häuslichen Pflegepersonen für einige Stunden am Tag zu entlasten.
§ 41 Abs. 1 SGB XI bestimmt: Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann.
Rahmenverträge auf Landesebene zwischen den Spitzenverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen von Trägern der Pflegeeinrichtungen regeln die näheren Einzelheiten über die zu erbringenden Leistungen.
Die Leistungen der teilstationären Pflegeeinrichtung entsprechen denen der häuslichen Pflege bei der Pflegesachleistung. Hinzu kommt, dass die notwendige Beförderung von der Wohnung zur Pflegeeinrichtung und zurück gem. § 41 Abs. 1 S. 2 SGB XI mitumfasst ist.
1. Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?
Die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für die soziale Betreuung und die Aufwendungen für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege werden von der Pflegekasse übernommen (letztere zumindest noch bis Ende 2007). Übernommen werden Kosten in Höhe von monatlich:
- 384,- € in der Pflegestufe I
- 921,- € in der Pflegestufe II
- 1432,- € in der Pflegestufe III
2. Welche Kosten muss der Pflegebedürftige selbst tragen?
Die Kosten der Unterkunft und Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Es kommt u.U. ein Anspruch auf ergänzende Sozialhilfe in Frage.
Die Höhe des Entgelts für Verpflegung und Unterkunft wird zwischen der Einrichtung und den Kostenträgern vereinbart.
Schließlich können Zusatzleistungen zwischen der Einrichtung und dem Pflegebedürftigen vereinbart werden. Die Kosten hierfür muss er tragen.
3. Kombination der teilstationären Pflege mit dem Pflegegeld
Die teilstationäre Pflege kann gem. §. 41 Abs. 3 SGB XI mit dem Pflegegeld kombiniert werden. Das bedeutet, dass dann, wenn der für die jeweilige Pflegestufe vorgesehene Höchstwert der SAchleistung nach § 36 SGB XI nicht voll ausgeschöft wird, erhält der Pflegebdürftige daneben noch ein anteiliges Pflegegeld. Es kann der Bruchteil der Sachleistung, der nicht ausgeschöpft wird, vom Pflegegeld der jeweiligen Pflegestufe beansprucht werden.
4. Kombination der teilstationären Pflege mit der Pflegesachleistung
Die teilstationäre Pflege läßt sich auch mit der Pflegesachleistung kombinieren. Dann dürfen jedoch insgesamt die Aufwendungen der Pflegekasse den sich aus § 36 Abs. 3 u. 4 SGB XI ergebenden Höchstbetrag nicht überschreiten.
5. Teilstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe
Werkstätten für Behinderte, Sonderschulen, Tageseinrichtungen und ähnliche teilstationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe sind nach § 71 Abs. 4 SGB XI keine Pflegeeinrichtungen, obwohl dort auch Hilfen bei den im Rahmen der Pflegeversicherung leistungsbegründenden Verrichtungen der Pflege erbracht werden. Diese Hilfen haben aber eine vollkommen untergerordnete Bedeutung. Die Einrichtungen der Behindertenhilfe werden über die §§ 53 ff SGB XII (Eingliederungshilfe) finanziert. Ihre Leistungen können auch nicht anteilig über die Pflegekassen finanziert werden.
IX. Die Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige bei häuslicher Pflege
Die Pflegesachleistung
§ 36 Abs. SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis II Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können.
Sachleistung heisst, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen. Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI.
Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen:
- 384,- € in der Pflegestufe I
- 921,- € in der Pflegestufe II
- 1432,- € in der Pflegestufe III.
Entsprechend § 89 SGB XI schließen die Pflegekassen mit den Pflegediensten Vergütungsvereinbarungen ab. Aus diesen Vergütungsvereinbarungen ergibt sich dann, welche Entgelte der Pflegedienst für seinen Einsatz verlangen kann.
Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relavant sind.
Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen.
Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen.
Der Pflegebedürfige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will.
Unterpunkt a) Die Härtefallregelung
Ähnlich wie bei der vollstationären Pflege gibt es auch bei der häuslichen Pflege als Sachleistung eine Härtefallregelung. § 36 Abs. 4 SGB XI bestimmt, dass in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918 € monatlich gewährt werden können. Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt.
Es existieren Härtefallrichtlinien (HRi) die die Spitzenverbände der Pflegekassen zur Anwendung der Härtefallregelung erlassen haben. Kernaussage ist, dass der Pflegeaufwand nach Art, Dauer und Rhythmus der erforderlichen Pflegemaßnahmen bestimmt wird.
Bei der einzelnen Pflegekasse darf die Härtefallregelung für nicht mehr als 3 % der versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zutreffen. Die Kritik an dieser "Wer zuerst kommt, mahlt zuerst" - Regelung liegt im verfassungsrechtlichen Bereich, Verletzung des Gleichheitssatzes des Art 3 GG. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts teilt die verfassungsrechtlichen Bedenken jedoch nicht, vgl. Uteil vom 30.10.2001, B 3 P 2/01)
Unterpunkt b) Die Pflegedienste
br> Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie, AWO) und aus dem privaten Bereich.
Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben.
§ 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen.
Unterpunkt c) Die Pflegedienstleistung
Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die rt und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste.
Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.
Das Pflegegeld
§ 37 Abs. 1 SGB XI statuiert, dass Pflegebedürftige anstelle der Pflegesachleistung auch Pflegegeld beantragen können. Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt und beträgt:
205,- € in der Pflegestufe I,
410,- € in der Pflegestufe II,
665,- € in der Pflegestufe III.>br>
Der Pflegebedürftige erhält Pflegegeld, wenn er die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt. Dies geschieht durch eine Pflegeperson. Gem. § 19 SGB XI ist Pflegeperson eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegt, z.B. Familienangehörige, Nachbarn, sonstige ehrenamtliche Personen.
Die Pflege muss tatsächlich erbracht werden. Der Medizinische Dienst hat bei der Begutachtung festzustellen, ob die Pflege durch eine Pflegeperson sicher gestellt werden kann.
Das Pflegegeld kann vom Pflegebedürftigen frei verwendet werden. Er muss es nicht an die Pflegeperson zahlen. Er muss allerdings die Pflege entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung selbst sicherstellen und dies dürfte i.d.R. nur gegeben sein, wenn das Pflegegeld (überwiegend) der Pflegeperson, die die Pflege leistet, zugute kommt. Das Pflegegeld muss also kausal für die Pflegebereitschaft der Pflegeperson sein.
§ 13 Abs. 5 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung als Einkommen des Pflegebedürftigen bei Sozialleistungen, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängen, nicht berücksichtigt werden.
Bei Bezug von Pflegegeld ist der Pflegebedürftige verpflichtet, sich in regelmäßigen Abständen von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung beraten zu lassen. Bei der Pflegestufe I und II ist die Beratung halbjährlich, bei der Pflegestufe III vierteljährlich in Anspruch zu nehmen.
Die Pflegekasse vergütet diese Beratung.
Zweck der Beratung ist die Qualitätssicherung der häuslichen Pflege und die Beratung der Pflegeperson.
Kombinationsleistungen
Gem. § 38 SGB XI können das Pflegegeld und die Sachleistung miteinander kombiniert werden. Wenn also durch die Pflegeeinsätze des Pflegedienstes der monatliche Höchstbetrag der Sachleistung nicht vollständig ausgeschöpft wird, kann daneben das Pflegegeld beansprucht werden, und zwar zu einem Prozentsatz, zu dem der Betrag der Pflegesachleistung nicht ausgeschöpft wurde. An die Kombinationsentscheidung, die beliebig ausgestaltet werden kann, ist der Pflegebedürftige für 6 Monate gebunden.
Betreuungsleistungen nach den §§ 45 a und 45 b SGB XI - sog. erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf
Pflegebedürftige, die in ihrer Alltagskombetenz eingeschränkt sind und der Beaufsichtigung und allgemeinen Betreuung bedürfen (was keinen rein verrichtungsbezogenen Hilfebedarf i.S. der Pflegeversicherung darstellt), können auf Antrag neben den Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege (es muss also mindestens die Pflegestufe I gegeben sein) ergänzend zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Es wird ein zusätzlicher Betreuungsbetrag von bis zu 460,- € pro Kalenderjahr zur Verfügung gestellt. Er ist zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen.
Voraussetzung für einen Anspruch ist gem. § 45 a Abs. 1 SGB XI, dass es sich um einen Pflegebedürftigen der Stufe I - III handelt mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
Folgende Faktoren sind für die Bewertung heranzuziehen: 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz); 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen; 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen; 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation; 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten; 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen; 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung; 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben; 9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus; 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren; 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen; 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten; 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.
Der Pflegebedürftige als Arbeitgeber
Pflegebedürftige, die ihre Pflege durch selbst angestellte Pflegekräfte sicherstellen, können nur das Pflegegeld in Anspruch nehmen. Es ist gem. § 77 Abs. 1 SGB XI verboten, dass die von der Pflegekasse zugelassenen Einzelpersonen ein Beschäftigungsverhältnis mit dem Pflegebedürftigen eingehen. Somit kann die beim Pflegebedürftigen beschäftigte Betreuungsperson niemals in der Form der Pflegesachleistung finanziert werden.
Besteht ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, so kann der Sozialhilfeträger die Kosten einer angestellten Pflegeperson übernehmen, ansonsten ist sie von der Pflegeperson selbst zu finanzieren.
Die sog. Verhinderungspflege
§ 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernimmt.
Voraussetzng ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 12 Monate durchgeführt hat.
Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, eine professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage.
Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch im Einzelfall 1432,- € pro Kalenderjahr nicht übersteigen; dies gilt unabhängig von der Pflegestufe.
Pflegehilfsmittel
Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.
Es besteht also ein Vorrang von Hilfsmitteln, die von den Krankenkassen getragen werden. Die von den Krankenkassen gewährten Hilfsmittel sin im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V aufgeführt; dieses Verzeichnis ist jedoch keine Rechtsgrundlage im Verhältnis zu dem einzelnen Versicherten.
Entsprechend § 78 Abs. 2 S. 2 SGB XI haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein spezielles Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt.
Die Notwendigkeit eines Pflegehilfsmittels wird von der Pflegekasse unter Mitwirkung einer Pflegefachkraft bzw.des Medizinischen Dienstes geprüft.
Gem. § 40 Abs. 2 SGB XI dürfen die Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel monatlich 31,- € nicht übersteigen.
Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel muss eine Zuzahlung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel geleistet werden.
Technische Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise von den Pflegekassen überlassen werden.
Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes
Gem. § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen.
Grds. kommt nur die Förderung von Umbaumaßnahmen in einer vorhanden Wohnung in Frage, lediglich in Ausnahmefällen bei der Neuerrichtung einer Wohnung.
Näheres ist in einer Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekassen geregelt.
X. Die Leistungen der Pflegeversicherung für pflegende Familienangehörige
Der pflegende Familienangehörige ist das Leitbild der Pflegeversicherung. Ziel des Gesetzeswerkes war es, die Stellung der Angehörigen als Pflegepersonen zu verbessern. Ein Stichwort ist der "Urlaub von der Pflege".
Aber zuerst steht die Frage im Raum: Wer ist pflegender Familienangehöriger?
§ 19 SGB XI definiert den Begriff der Pflegeperson: Pflegeperson ist eine Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen i.S.d. § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegt.
Es kommt also nicht darauf an, dass es sich um einen Familienangehörigen handelt; es kann jede nicht erwerbsmäßig tätige Person sein, wie Bekannte, Nachbarn, Freunde.
Abgrenzungskriterium ist die Nicht-Erwerbsmäßigkeit des Handelns. Erwerbsmäßig handelt, wer gegen ein Entgelt beschäftigt ist (Arbeitnehmer) oder selbständig tätig ist, um hiermit seinen Lebensunterhalt zu verdienen.
Die Pflegeperson muss nicht zwingend unentgeltlich tätig sein. So soll ja gerade das Pflegegeld dazu dienen, die Pflegebereitschaft der Pflegeperson aufrecht zu erhalten. Die Beziehung zu dem Pflegebedürftigten basiert jedoch i.d.R. nicht auf einer Vertrag (Arbeits- oder Dienstvertrag), sondern auf einer moralischen Verpflichtung.
Rentenversicherung der Pflegeperson
Gem. § 3 s. 1 Nr. 1a SGB VI (Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Rentenversicherung) und § 44 SGB XI besteht eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung für Pflegepersonen, die Pflegebedürftige nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden in der Woche in ihrer häuslichen Umgebung pflegen. Weiterhin darf die Pflegeperson neben dieser Pflegetätigkeit nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sein (selbständig oder im Arbeitsverhältnis).
Es ist der Rentenversicherungsträger zuständig, der sich aus § 126 SGB VI ergibt.
Unfallversicherung der Pflegeperson
Gem. § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII sind kraft Gesetz versichert Pflegepersonen im Sinne des § 19 SGB XI bei der Pflege eines Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI.
Daraus folgt, dass die Pflegeperson mindestens 14 Stunden in der Woche für den Pflegebedürftigen tätig sein muss, um unter die gesetzliche Unfallversicherung zu fallen.
Versichert ist die Tätigkeit im Bereich der Körperpflege und in den Bereichen der Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Bei den letzten drei Bereichen muss dann aber die Tätigkeit überwiegend dem Pflegebedürftigen zugute kommen. Ebenso sind Wegeunfälle versichert sowie Berufskrankheiten.
Zuständig ist der Unfallversicherungsträger im kommunalen Bereich, vgl. § 129 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII, also die Gemeindeunfallversicherungsverbände und die Unfallkassen der Gemeinden.
Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson
Notwendige Maßnahmen zur beruflichen Fortbildung werden gem. den § 44 Abs. 1 S. 7 SGB XI und §§ 20 und 77 SGB III gefördert, wenn die Pflegeperson nach Beendigung ihrer Pflegetätigkeit in den Beruf zurückkehren möchte.
Ist das Pflegegeld für Angehörige Einkommen?
Gem. § 3 Nr. 36 Einkommensteuergesetz ist ein Entgelt bis zur Höhe des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, das Angehörige oder sonstige ehrenamtliche tätige Personen aufgrund einer moralischen Pflicht für Leistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung erhalten, nicht zu versteuern.
Nach der herrschenden Rechtsprechung ist das Pflegegeld für den Angehörigen auch kein Einkommen i.S.d. § 82 SGB XII. D.h., es wird nicht auf die Sozialhilfe angerechnet (HessVGH, 9 TG 3060/95, Entscheidung vom 7.12.1995 zum alten § 76 BSHG). Ansonsten würde der Sinn des Pflegegeldes, die Erhaltung der Pflegebereitschaft der Pflegeperson, nicht erreicht werden.
Das zur Sozialhilfe gesagte gilt auch für das Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld. § 1 Abs. 1 Nr. 3 der Arbeitslosengeld II / Sozialgeld Verordnung vom 20.10.2004 erwähnt auch ausdrücklich, dass nicht steuerpflichtige Einnahmen einer Pflegeperson für Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht als berücksichtigungsfähiges Einkommen gelten.
Im Unterhaltsrecht ist gem. § 13 Abs. 6 SGB XI das Pflegegeld, das an eine Pflegeperson gezahlt wird, bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverfplichtungen grundsätzliche nicht mehr zu berücksichtigen. Es gibt allerdings Ausnahmen. Die wichtigste ist § 13 Abs. 6 S. 2 Nr. 2 SGB XI. Danach kann das Pflegegeld bei Unterhaltsansprüchen der Pflegeperson als Einkommen der Pflegeperson behandelt werden, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhalt ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu dekcen und der Pflegebedürftige mit ihr nicht in gerader Linie verwandt ist. Andere Ausnahmeregelungen bestehen z.B., wenn die Unterhaltsansprüche aus Billigkeitsgründen gekürzt oder von Gestezes wegen ganz gestrichen werden.
XI. Rechtsschutz, Rechtsweg, Rechtsstreit
Gegen Bescheide der Pflegekasse ist der Rechtsweg mit Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht gegeben. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse erhoben werden. Eine Begründung ist nicht erforderlich, aber hilfreich. Wird dem Widerspruch von der Pflegekasse nicht abgeholfen, so kann hiergegen Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Die Zuständigkeit richtet sich nach dem Wohnsitz des Klägers. Die Klage muss innerhalb eines Monats eingelegt werden (Eingang beim Gericht). Sie muss schriftlich oder zur Niederschrift der Geschäftsstelle des zuständigen Gerichts erhoben werden.
Das Sozialgericht entscheidet aufgrund einer mündlichen Verhandlung.
Gerichtskosten werden nicht erhoben. Unter die Gerichtskosten fallen auch die Kosten eines Sachverständigengutachtens, das vom Gericht eingeholt wird. Kosten, die den Parteien entstehen (etwa durch Beauftragung eines Rechtsanwalts) sind hiervon zu unterscheiden. Wer sie tragen muss, ist vom Ausgang des Rechtsstreits abhängig.
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