Die Grundsätze der Pflegeversicherung

Die Grundsätze der Pflegeversicherung sind in den §§ 1 - 13 des SGB XI geregelt. Hier wird ein Überblick über die weiteren Regelungen gegeben sowie ein programmatische Grundsätze aufgestellt.

Aus diesen lassen sich keine konkreten Ansprüche herleiten, d.h. ein Pflegebedürftiger kann sich hierauf nicht als Anspruchsgrundlage berufen. Die allgemeinen Regelungen müssen aber bei der Auslegung der Anspruchsgrundlagen und auch bei der Ausübung von Ermessensentscheidungen berücksichtigt werden.

Ein Leben in Würde und Selbstbestimmung

§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB XI bestimmt, dass die Leistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen soll, trotz ihres Hilfebedarfs ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Letztendlich ist dies ein Ausfluss des Verfassungsprinzips, dass die Würde des Menschen unantastbar ist (Art 1 Grundgesetz).

Selbstbestimmung heisst dass Überlassen von Entscheidungskompetenz. Und entscheiden kann man sich nur, wenn es mehrer Möglichkeiten gibt, zwischen denen man sich entscheiden kann. Das bedeutet, dass auch bei einer Pflegebedürftigkeit die Entscheidungskompetenz nicht an den Hilfeerbringer übertragen ist. Der Pflegebedürftige kann selbst entscheiden, was er essen möchte, auch wenn er Hilfe zum Essen benötigt, er kann selbst entscheiden, wann er zur Toilette geht, auch wenn er dabei Hilfe benötigt. Das Bundessozialgericht hat in Konsequenz dieses Gedankens entschieden (BSG Urteil vom 31.8.00, B 3 P 14/99 R, NZS 2001, 265) dass ein Pflegebedürftiger nicht zum Tragen von Vorlagen oder zur Versorgung mit einem Blasenkatheder verfplichtet werden kann, solange er nicht inkontinent ist, auch wenn das den nächtlichen Einsatz einer Pflegeperson vermeiden würde.

Aber was kann der Pflegebedürftige (außer dem o.g.) konkret selbst bestimmen?

Selbst bestimmen kann er:
1. ob er bei häuslicher Pflege eine Pflegesachleistung, Pflegegeld oder eine Kombination aus beidem wählt,
2. gem. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB XI welchen Träger einer Pflegesachleistung er wählt (Pflegedienst, Einrichtung). Der Träger muss natürlich einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse geschlossen haben.

Vorrangs der häuslichen Pflege

§ 3 SGB XI bestimmt, dass die Pflegeversicherung primär die häusliche Pflege unterstützen soll. Sinn ist es, dass der Pflegebedürftige möglichst lange in seiner gewohnten häuslichen Umgebung verbleiben kann.

Weiter sagt § 3 Abs. 2 SGB XI, dass teilstationäre Hilfen und die stationäre Kurzzeitpflege der vollstationären Pflege gegenüber vorrangig sind. Dies wird auch in § 43 Abs. 1 SGB XI statuiert, der besagt, dass vollstationäre Hilfe nur in Betracht kommt, wenn häusliche oder teilstationäre Hilfe allgemein nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalls nicht in Betracht kommt.

Grundsatz des Vorrangs der Vorsorge (Prävention) und der Nachsorge (Rehabilitation) vor der Pflege

§ 5 Abs. 1 SGB XI ist Ausprägung dieses Grundsatzes: Die Pflegekassen sind verpflichtet, bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hinzuwirken, dass so früh wie möglich alle Maßnahmen der Prävention, der Behandlung und der Rehabilitation getroffen werden, um dem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit entgegen zu wirken.

Rehabilitation ist nicht Aufgabe der Pflegeversicherung und der Pflegekassen. Zuständig für die Rehabilitation sind Krankenkasssen, Rentenversicherungsträger, Unfallversicherungsträger und die Träger der Sozialhilfe. Durch die Rehabilitaton soll erreicht werden, dass eine Pflegebedürftigkeit erst gar nicht eintritt.

Gem. § 31 Abs. 1 SGB XI muss die Pflegekasse selbst prüfen, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistunen geeignet und zumutbar sind, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerungen zu verhüten. Diesbezüglich sind regelmäßige Nachuntersuchungen erforderlich; der Medizinische Dienst der Krankenversicherung muss gem. § 18 Abs. 6 SGB XI Reha-Maßnahmen im Rahmen seiner Feststellungen zur Pflegebdürftigkeit empfehlen, wenn sich solche als notwenig herausstellen sollten. Ähnliches gilt für die Pflegeeinrichtungen: sie müssen der Pflegekasse unverzüglich Mitteilung machen, wenn Reha-Maßnahmen erforderlich sein sollten (dies im Einvernehmen mit dem Pflegebedürftigen). Wenn die Pflegekasse feststellt, dass Leistungen zur Rehabilitation notwendig sind, muss sie dies gem. § 31 Abs. 3 SGB XI dem zuständigen Träger der Rehabilitation unverzüglich mitteilen. Pflegeleistungen dürfen von der Pflegekasse allerdings nicht mit der Begründung verweigert werden, dass Reha-Maßnahmen für erforderlich gehalten werden; Pflege- und Reha-Leistungen können nebeneinander in Anspruch genommen werden. Die Pflegekasse ist u.U. gem. § 32 SGB XI verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen.

Die Eigenverantwortung des Pflegeversicherten

§ 6 Abs. 1 SGB XI bestimmt, dass der Versicherte durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorgemaßnahmen und duch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation dazu beitragen soll, eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Wird gegen diesen Grundsatz verstoßen, so gibt es allerdings keine Sanktionen. Dieser Programmsatz des § 6 ABs. 1 SGB XI weist also lediglich eine moralische Verantwortung zu.

Bausteinprinzip der Teilabsicherung

Die Pflegeversicherung dient nicht dazu, den gesamten Bedarf einer Pflegebedürftigkeit abzudecken und abzusichern. Nur ein Teil des pflegebedingten Bedarfs wird von der Pflegeversicherung umfaßt!

Wer und was wird erfaßt?
a) Nur erhebliche Pflegebedürftigkeit: § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI bestimmt, dass nur diejenigen in die Pflegeversicherung einbezogen werden, die erheblich pflegebedürftig sind.
b) Nur die ausdrücklich genannten Pfelge und Versorgung: Gem. § 14 Abs. 4 SGB XI wird nur der Hilfebedarf abgedeckt, der sich auf die im Gesetz genannten Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung bezieht. Daraus folgt, dass ein Hilfebedarf bei anderen als den dort genannten Verrichtungen für die Beurteilung einer Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt wird.
c) Nur Ergänzung: Gem. § 4 Abs. 2 S. 1 SGB XI ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher oder teilstationärer Pflege lediglich die familiäre oder ehrenamtliche Pflege.
d) keine Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bei teil- oder vollstationärer Pflege: Gem. § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI werden bei teil- oder vollstationärer Pflege lediglich die pflegebedingten Aufwendungen von der Pflegeversicherung erfaßt, nicht die Kosten für Unterkunft und Verflegung, (sog. Hotelkosten).