Absicherung und Schutz durch die Pflegeversicherung

Oft fragt man sich, wer Leistungen aus der Pflegeversicherung beanspruchen kann.

 

Wer ist durch die Pflegeversicherung abgesichert?

Dies ist die Frage nach dem versicherten Personenkreis dieses relativ neuen Zweiges der Sozialversicherung. Gem. § 1 Abs. 1 SGB XI sind in den Schutz der sozialen Pflegeversicherung kraft Gesetz all diejenigen mit einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Eine Pflegekasse wird gem. § 46 Abs. 1 SGB XI bei jeder Krankenkasse errichtet.

Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte sind gem. § 20 Abs. 3 SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.

Ist man von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit, so ist man auch nicht Mitglied der sozialen Pflegeversicherung. Gem. § 1 Abs. 2 S. 2 und § 23 SGB XI besteht dann die Verpflichtung, eine private Pflegeversicherung abzuschließen.

Die Pflegeversicherung ist also an die Krankenversicherung gebunden. Ist man nicht - weder gesetzlich noch privat - kankenversichert, so ist man auch nicht pflegeversichert.

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht für all diejenigen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.

Im Detail ist dies in § 20 Abs. 1 SGB XI festgelegt. Hervorzuheben sind:
a) Arbeitnehmer und Auszubildende, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Was Arbeitsentgelt ist, wird in § 14 SGB IV legaldefiniert.
b) Bezieher von Arbeitslosengeld I (ALG I) nach dem SGB III
c) Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) nach dem SGB II (außer bei darlehensweisem Bezug dieser Leistung)
d) Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen; das ist grds. bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres der Fall.
e) Landwirte
d) Künstler
e) Behinderte, die in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen arbeiten
f) Praktikanten
g) Rentner: Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie nach § 5 ABs. 1 Nr. 11, 11 a oder 12 SGB V der Krankenversicherungspflicht unterliegen. Rentner sind nur dann krankenversicherungspflichtig, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme ihrer Erwerbsfähigkeit bis zur Stellung de Rentenantrags midestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums in der gesetzlichen Krankenversicherung Mitglied oder dort familienversichert waren.

Gem. § 22 Abs. 1 SGB XI können freiwillig gesetzlich krankenversicherte Personen von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreit werden, wenn sie für sich und ihre Angehörigen eine gleichwertige private Absicherung nachweisen.

Die Familienversicherung gem. § 25 SGB XI verhilft dem Ehegatten und den Kindern von Mitgliedern zu einer beitragsfreien Mitversicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Angehörige sind davon nur ausgeschlossen, wenn sie
- ihrerseits versicherungspflichtig sind,
- in einer privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,
- hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind,
- ein Gesamteinkommen haben, das monatlich regelmäßig ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV überschreitet (2014: 385,- €) oder
- als Kind gewisse Voraussetzungen (Alter, Ausbildung, s. § 25 Abs. 2 SGB XI) nicht mehr erfüllen.

Eine freiwillige Weiterversicherung beim Ausscheiden aus der Versicherungspflicht ist gem. § 23. Abs. 1 SGB XI möglich. Es muss allerdings, so bestimmt § 26 Abs. 1 SGB XI, in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausseicheiden mindestens 12 Monate eine Versicherungspflicht bestanden haben.