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Ruhen und Erlöschen des Anspruchs aus der Pflegeversicherung

Der Anspruch aus der Pflegeversicherung kann Ruhen oder auch Erlöschen.

Die Leistungsansprüche ruhen in bestimmten Fällen, die § 34 SGB XI beschreibt. Das Ruhen des Anspruchs tritt automatisch ohne Entscheidung der Pflegekasse ein. Genauso lebt der Anspruch wieder automatisch (ohne erneuten Antrag) auf, wenn die Gründe für das Ruhen weggefallen sind.

Auslandsaufenthalt

Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält, d.h. die deutschen Grenzen überschritten hat.

Das gilt für Pflegegeldzahlungen nicht bei nur vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr. Bei Pflegesachleistungen gilt dies nur, wenn die Pflegeperson den Pflegebedürftigen begleitet. Nach zwei Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofs gilt eine Ausnahme für Pflegegeldzahlungen (nicht: Sachleistungen) ebenfalls bei einem ständigen oder längerem Aufenthalt im EU-Ausland.

Bezug von Entschädigungsleistungen

Der Anspruch ruht gem. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI soweit der Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach § 35 Bundesversorgungsgesetz oder aus der ges. Unfallversicherung erhält.

Häusliche Krankenpflege

Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung , sowie im Rahmen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Ob das der Fall ist, richtet sich nach § 37 SGB V. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht grds. nur bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Geleistet wird die häusliche Krankenpflege überwiegend auch von den ambulanten Pflegediensten.

Nicht vom Ruhen erfasst sin die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson. Diese bestehen gem. § 34 Abs. 3 SGB XI für die Dauer der häuslichen Krankenpflege fort.

Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung

Nach § 34 ABs. 2 S. 1 i.V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI ruhen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung für die Dauer eines stationären Krankenhausaufenthaltes oder eines Aufenthalts in einer Eirichtung, die der Rehabilitation, der beruflichen oder sozialen Eingliederung, der schulischen Ausbildung oder der Erziehung kranker oder behinderter Menschen dient. Diese Einrichtungen sind nämlich keine Pflegeeinrichtungen und Kostenträger sind entweder die Krankenkassen bei Krankenhäusern oder medizinischer Reha, oder die Träger der Sozialhilfe im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen.

Gem. § 34 Abs. 2 S. 2 SGB XI wird allerdings in den ersten 4 Wochen eines stationären Aufenthalts das volle bzw. anteilige Pflegegeld nach § 37 SGB XI bzw. § 38 SGB XI weitergezahlt.

Das Erlöschen der Leistungsansprüche

Wenn die Mitgliedschaft in der Pflegekasse erlischt, erlöschen konsequenterweise auch die Ansprüche auf Leistungen, vgl. § 35 SGB XI. Beendigungsgründe für die Mitgliedschaft sind:
- Tod
- Wegfall der Voraussetzungen für eine Pflichtmitgliedschaft (wenn keine freiwillige Weiterversicherung erfolgt)
- Austritt aus der Pflegekasse (bei freiwilliger Versicherung)
- Zahlungsverzug: Rückstand von 2 Monaten, wenn auf die Folgen hingewiesen wurden, vgl. § 49 ABs. 3 SGB XI)