Pflegeversicherungsgesetz: § 15 SGB XI

§ 15 SGB XI: Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1. Mobilität mit 10 Prozent,
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3. Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 1 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Anlage 1 zu § 15: Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summer der Einzelpunkte in jedem Modul

Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3
1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 0 1 2 3
1.3 Umsetzen 0 1 2 3
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3
1.5 Treppensteigen 0 1 2 3

Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Ziffer Kriterien Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt Fähigkeit größtenteils vorhanden Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 0 1 2 3
2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3
2.3 Zeitliche Orientierung 0 1 2 3
2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen 0 1 2 3
2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 0 1 2 3
2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltag 0 1 2 3
2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen 0 1 2 3
2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren 0 1 2 3
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen 0 1 2 3
2.10 Verstehen von Aufforderungen 0 1 2 3
2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3

Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

Die Fähigkeit ist

vorhanden / unbeeinträchtigt 0 Punkte
größtenteils vorhanden 1 Punkt
in geringem Maße vorhanden 2 Punkte
nicht vorhanden 3 Punkte

Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Ziffer Kriterien nie oder selten selten häufig täglich
3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten 0 1 2 3
3.2 Nächtliche Unruhe 0 1 2 3
3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten 0 1 2 3
3.4 Beschädigen von Gegenständen 0 1 2 3
3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen 0 1 2 3
3.6 Verbale Aggression 0 1 2 3
3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 0 1 2 3
3.8 Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen 0 1 2 3
3.9 Wahnvorstellungen 0 1 2 3
3.10 Ängste 0 1 2 3
3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 0 1 2 3
3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 0 1 2 3
3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen 0 1 2 3

Mit diesem Modul wird die Häufigkeit des Auftretens von bestimmten Verhaltensweisen bzw. von psychischen Problemlagen erfasst und in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

nie oder selten 0 Punkte
selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) 1 Punkt
häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) 3 Punkte
täglich 5 Punkte

Modul 4: Einzelpunkte im Bereich Selbstversorgung

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers 0 1 2 3
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege / Prothesenreinigung, Rasieren) 0 1 2 3
4.3 Waschen des Intimbereichs 0 1 2 3
4.4 Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare 0 1 2 3
4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers 0 1 2 3
4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers 0 1 2 3
4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken 0 1 2 3
4.8 Essen 0 1 2 3
4.9 Trinken 0 1 2 3
4.10 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls 0 1 2 3
4.11 Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 0 1 2 3
4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma 0 1 2 3

Das Modul umfasst zwölf Kriterien:

Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.7, 4.11 und 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Ausprägungen des Kriteriums 4.8 werden wegen seiner besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Ausprägungen der Kriterien 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten stärker gewertet:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Die Punkte der Kriterien 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnungen nur ein, wenn überwiegend inkontinent oder komplett inkontinent angegeben ist oder eine künstliche Ableitung von Stuhl bzw. Harn erfolgt.

Besonderheiten bei Kindern

Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien 4.1 bis 4.12 durch das Kriterium 4.K ersetzt:

4.K
Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen
20 Punkte

Besonderheiten bei Sondenernährung

Bei Sondenernährung ergeben sich die Punkte in Abhängigkeit vom Anteil der Sondenernährung an der Nahrungsaufnahme in den folgenden Kategorien:

nur gelegentlich bzw. nicht täglich Zufuhr von Sondennahrung: 0 Punkte
ein- bis dreimal täglich Sondennahrung und täglich oral Nahrung: 5 Punkte
mindestens viermal täglich Sondennahrung und täglich oral Nahrung: 9 Punkte
ausschließlich oder nahezu ausschließlich Sondennahrung: 12 Punkte

Sind bei der Sondenernährung keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten feststellbar, werden keine Punkte vergeben.

Besonderheiten bei parenteraler Ernährung

Bei parenteraler Ernährung ergeben sich die Punkte in Abhängigkeit vom Anteil der parenteralen Ernährung an der Nahrungsaufnahme:

Teilweise: 5 Punkte
Vollständig: 12 Punkte

Sind bei der parenteralen Ernährung keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten feststellbar, werden keine Punkte vergeben.

Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig Häufigkeit der Hilfe (Anzahl): täglich wöchentlich monatlich
in Bezug auf
5.1 Medikation 0
5.2 Injektionen (subcutan oder intramuskulär) 0
5.3 Versorgung intravenöser Zugänge (Port) 0
5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe 0
5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen 0
5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 0
5.7 Körpernahe Hilfsmittel 0
Summer aller Häufigkeiten der Kriterien 5.1 bis 5.7
entfällt oder seltener als einmal täglich ein- bis dreimal täglich vier- bis achtmal täglich mehr als achtmal täglich
Einzelpunkte 0 1 2 3

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig Häufigkeit der Hilfe (Anzahl): täglich wöchentlich monatlich
in Bezug auf
5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung 0
5.9 Versorgung mit Stoma 0
5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmitteln 0
5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung 0
Summer aller Häufigkeiten der Kriterien 5.1 bis 5.7
entfällt oder seltener als einmal wöchentlich ein- bis mehrmals wöchentlich ein- bis zweimal täglich mindestens dreimal täglich
Einzelpunkte 0 1 2 3

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig täglich wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit monatliche Häufigkeit multipliziert mit
in Bezug auf
5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung 0 60 8,6 2
5.13 Arztbesuche 0 4,3 1
5.14 Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) 0 4,3 1
5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) 0 8,6 2
5.k Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern 0 4,3 1

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16

Ziffer Kriterien entfällt oder selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
5.16 Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften 0 1 2 3

Erläuterungen zur Modulbewertung im Modul 5

Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.K wird zunächst die Häufigkeit ermittelt, mit der die betreffenden Maßnahmen durchgeführt werden (Maßnahmen/Kriterien pro Monat). Berücksichtigt werden nur die Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.

Die Zahl der Maßnahmen wird summiert (z. B: dreimal Medikamentengabe und einmal Blutzuckermessen pro Tag entspricht vier Maßnahmen pro Tag oder 120 Maßnahmen monatlich). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert (z. B. pro Tag, pro Woche, pro Monat). Danach gelten in den folgenden Kategorien die nachstehenden Punkte:

für die Kriterien 5.1 bis 5.7:

Durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen:

seltener als einmal täglich: 0 Punkte
ein- bis dreimal täglich: 1 Punkt
vier- bis achtmal täglich: 2 Punkte
mehr als achtmal täglich: 3 Punkte

für die Kriterien 5.8 bis 5.11:

Durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen:

seltener als einmal pro Woche: 0 Punkte
ein- oder mehrmals wöchentlich: 1 Punkt
ein- bis zweimal täglich: 2 Punkte
mindestens dreimal täglich: 3 Punkte

für die Kriterien 5.12 bis 5.15 und 5.K:

Betrachtet wird hier ein Zeitraum von einem Monat. Eine Maßnahme innerhalb dieses Zeitraums wird mit einem Punkt gewertet. Findet eine Maßnahme regelmäßig wöchentlich statt, wird sie entsprechend mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um besonders zeitaufwändige Besuche bei Ärzten oder Einrichtungen oder um zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, werden sie doppelt gewertet (8,6 bzw. 2).

Die Werte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert

.

Summe Einzelpunkte
0 bis unter 4,3 0
4,3 bis unter 8,6 1
8,6 bis unter 12,9 2
12,9 bis unter 60 3
60 6

Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Ziffer Kriterien selbständig überwiegend selbständig überwiegend unselbständig unselbständig
6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen 0 1 2 3
6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3
6.3 Sichbeschäftigen 0 1 2 3
6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen 0 1 2 3
6.5 Interktion mit Personen im direkten Kontakt 0 1 2 3
6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds 0 1 2 3

Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

selbständig 0 Punkte
überwiegend selbständig 1 Punkt
überwiegend unselbständig 2 Punkte
unselbständig 3 Punkte

Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul

Module Gewichtung 0
keine
1
Geringe
2
Erhebliche
3
Schwere
4
Schwerste
1 Mobilität 10 % 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 9 10 - 15 Summe der Punkte im Modul 1
0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1
2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15 % 0 - 1 2 - 5 6 - 10 11 - 16 17 - 23 Summe der Punkte im Modul 2
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 65 Summe der Punkte im Modul 3
Höchster WErt aus Modul 2 oder Modul 3 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und 3
4 Selbstversorgung 40 % 0 - 2 3 - 7 8 - 18 19 - 36 37 - 60 Summe der Punkte im Modul 4
0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4
5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen 20 % 0 1 2 - 3 4 - 5 6 - 15 Summe der Punkte im Modul 5
0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte im Modul 5
6 Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakt 15 % 0 1 - 3 4 - 6 7 - 11 12 - 18 Summe de rPunkte im Modul 6
0 3,75 7,5 11,256 15 Gewichtete Punkte im Modul 6
7 Außerhäusliche Aktivitäten Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
8 Haushaltsführung

(Quelle: Bt-Ds 18/5926)