Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege

Das SGB XI versteht unter stationärer Pflege die vollstationäre Pflege und die Kurzzeitpflege.

Pflegeheim: vollstationäre Pflege

§ 43 SGB XI bestimmt entsprechend dem Grundsatz des § 3 SGB XI (Vorrang der häuslichen Pflege), dass ein Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalles nicht in Betracht kommen.

Wichtig zu wissen ist, dass die kompletten Kosten des Heimaufenthalts nicht von der Pflegeversicherung übernommen werden. Die Pflegerischen Leistungen werden übernommen, aber nur zum Teil! Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung müssen von den Pflegebedürftigen vollständig selbst getragen werden. Weiter können auch Investitionskosten, die nicht vollständig durch öffentliche Förderung gedeckt sind, von den Pflegebedürftigen zu tragen sein.

Dies entspricht dem Grundsatz der Teilabsicherung, der in § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI statuiert ist.

Der Pflegebedürftige muss somit sein eigenes Einkommen und Vermögen einsetzen. Ergänzend können Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Welche Leistungen übernimmt die Pflegeversicherung?

§ 43 Abs. 2 S. 1 SGB XI: 2.005,- € werden als Höchstbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernommen.

Das einzelne Pflegeheim schließt mit den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger eine sog. Pflegesatzvereinbarung. Aus der Pflegesatzvereinbarung ergibt sich, wie die Leistungen der Pflegekasse dem Hilfebedarf zugeordnet wird. Dabei ist der Pflegesatz das vertragliche Entgelt, das der einzelnen Heimbewohner (bzw. seine Kostenträger) für die voll- oder teilstationären Pflegeleistungen zahlen müssen. § 84 Abs. 2 SGB XI bestimmt, dass sich die Pflegesätze nach dem jeweiligen Versorgungsaufwand richten müssen, den die Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit benötigen. Hier sind die Pflegestufen zugrunde zu legen. (Für Hartefälle gibt es keine Sonderregelungen; es bleibt bei der Pflegestufe III).

Die Pflegesätze decken gem. § 84 Abs. 4 SGB XI alle allgemeinen Pflegeleistungen ab, unabhängig davon, wer die Kosten im Endeffekt trägt.

Monatliche Pauschalen, die die Pflegekasse zahlt

Pflegegrad 1

(125 Euro)

Pflegegrad 2

770 Euro

Pflegegrad 3

1.262 Euro

Pflegegrad 4

1.775 Euro

Pflegegrad 5

2.005 Euro

Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Hotelkosten (Unterkunft und Verfplegung) und Investionskosten nicht übersteigen.

Welche Leistungen muss der Pflegebedürftige selbst tragen?

Es gibt einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil der Versicherten in vollstationärer Pflege für die Pflegegrade 2 bis 5. Vor dem 1. Januar 2017 stieg im Falle einer Höherstufung der Pflegebedürftigkeit zwar die Leistung der Pflegeversicherung an, gleichzeitig aber nahm auch der pflegebedingte Eigenanteil zu. Dieser wird künftig nicht mehr steigen, wenn jemand in einen höheren Pflegegrad eingestuft wird.

Die Kosten der Unterkunft und der Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung wird in einer Vereinbarung zwischen dem Pflegeheim und und den Pflegekassen sowie den Sozialhilfeträgern festgelegt, also neben der Pflegesatzvereinbarung. Das Entgelt muss in angemessenem Verhältnis zu den Leistungen stehen und wie der Pflegesatz nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden.

Daneben gestattet § 82 Abs. 3 SGB XI den Pflegeeinrichtungen, die sog. Investitionskosten auf die Pflegebedürftigen umzulegen (nach vorheriger Prüfung durch die zuständige Landesbehörde) und diesen in Rechnung zu stellen. Investitionskosten in diesem Sinn sind betriebsnotwendige Investitionskosten, die durch öffentliche Förderung der Bundesländer nicht vollständig gedeckt sind. Darunter fallen Kosten für die Herstellung, Beschaffung, Instandhaltung von Gebäuden und Einrichtungsgegenständen.

Gem. § 9 SGB XI sollen die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeheime die Einsparungen einsetzen, die den Träger der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung zugute gekommen sind. Die Länder haben deshalb in eigenen Gesezten eine Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen vorgesehen. Die Kosten werden jedoch durch die Landesförderung nicht vollständig abgedeckt

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Schließlich sind Zuschläge für Zusatzleistungen i.S. d. § 88 SGB XI möglich, also für Leistungen, die über die im Versorgungsvertrag zwischen den Pflegekassen und den Heimträgern vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus gehen. Diese Zuschläge müssen zwischen Pflegeheim und Pflegebedürftigem gesondert und schriftlich vereinbart werden.

Solche Zusatzleistungen werden grds. nicht von den Sozialhilfeträgern übernommen.

Behindertenheim: vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe

§ 43 a SGB XI besagt, dass die Einrichtungen der Behindertenhilfe keine Pflegeeinrichtungen sind. Gem. § 71 Abs. 4 SGB XI können Einrichtungen der Behindertenhilfe keinen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen abschließen.

Diese Einrichtungen werden über die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gefördert. Die Leistungen der Eingliederungshile für behinderte Menschen bleiben von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt und sind diesen gegeüber nicht nachrangig, vgl. § 13 Abs. 3 SGB XI. In den in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen, also auch in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, muss die notwendige Hilfe einschließlich der Plegeleistung erbracht werden; diese können nicht gesondert mit der Pflegekasse abgerechnet werden. Allerdings besteht eine Zuschussregelung: Gem. § 43 a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in Einrichtungen der Behindertenhilfe zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen (pflegebedingten Aufwendungen, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege) 10 % des nach § 75 Abs. 3 SGB XII zwischen der Einrichtung und dem Sozialhilfeträger vereinbarten Heimentgelts. Dabei dürfen die Aufwendungen im Einzelfall 266,- Euro pro Kalendermonat nicht überschreiten; es muss Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegegrad 2 vorliegen.

Die Kurzzeitpflege

§ 42 Abs. 1 S. 1 SGB XI besagt: Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im erforderlichen Umfang erbracht weren und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung, und zwar:
a) für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem Sanatorium
b) in sonstigen Krisensituationen

Die Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung wird pro Kalenderjahr für längstens 4 Wochen, also 28 Kalendertage, erbracht. Dies muss nicht zusammenhängend erfolgen.

Übernommen und erbracht werden bis zu 1.612 € pro Kalenderjahr.

Kurzzeitpflegeeinrichtungen müssen gem. § 80 SGB XI gewissen Qualitätsmasstäben entsprechen.