Leistungen der Pflegeversicherung bei stationärer Pflege

Das SGB XI versteht unter stationärer Pflege die vollstationäre Pflege und die Kurzzeitpflege.

Pflegeheim: vollstationäre Pflege

§ 43 SGB XI bestimmt entsprechend dem Grundsatz des § 3 SGB XI (Vorrang der häuslichen Pflege), dass ein Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalles nicht in Betracht kommen.

Wichtig zu wissen ist, dass die kompletten Kosten des Heimaufenthalts nicht von der Pflegeversicherung übernommen werden. Die Pflegerischen Leistungen werden übernommen, aber nur zum Teil! Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung müssen von den Pflegebedürftigen vollständig selbst getragen werden. Weiter können auch Investitionskosten, die nicht vollständig durch öffentliche Förderung gedeckt sind, von den Pflegebedürftigen zu tragen sein.

Dies entspricht dem Grundsatz der Teilabsicherung, der in § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI statuiert ist.

Der Pflegebedürftige muss somit sein eigenes Einkommen und Vermögen einsetzen. Ergänzend können Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Welche Leistungen übernimmt die Pflegeversicherung?

§ 43 Abs. 2 S. 1 SGB XI: 1.612,- € werden als Höchstbetrag für die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übernommen.

Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III können die Pflegekassen zusätzlich Leistungen bis zu einem Betrag von 1.995,- € monatlich übernehmen (sog. Härtefallregelung). Ein solcher Härtefall ist gegeben, wenn ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufweand erforderlich ist, der das Maß der Pflegebedürfigkeit der Pflegestufe III bei weitem übersteigt.

Eine weitere Selbstkontrolle betrifft die Härtefallregelung: nicht mehr als 5 % der versicherten Pflegebedürftigen dürfen darunter fallen.

Das einzelne Pflegeheim schließt mit den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger eine sog. Pflegesatzvereinbarung. Aus der Pflegesatzvereinbarung ergibt sich, wie die Leistungen der Pflegekasse dem Hilfebedarf zugeordnet wird. Dabei ist der Pflegesatz das vertragliche Entgelt, das der einzelnen Heimbewohner (bzw. seine Kostenträger) für die voll- oder teilstationären Pflegeleistungen zahlen müssen. § 84 Abs. 2 SGB XI bestimmt, dass sich die Pflegesätze nach dem jeweiligen Versorgungsaufwand richten müssen, den die Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit benötigen. Hier sind die Pflegestufen zugrunde zu legen. (Für Hartefälle gibt es keine Sonderregelungen; es bleibt bei der Pflegestufe III).

Die Pflegesätze decken gem. § 84 Abs. 4 SGB XI alle allgemeinen Pflegeleistungen ab, unabhängig davon, wer die Kosten im Endeffekt trägt.

Monatlichen Pauschalen, die die Pflegekasse zahlt

Pflegestufe I

1.064 Euro (2016)

Pflegestufe II

1.330 Euro (2016)

Pflegestufe III

1.612 Euro (2016)

Härtefall

1.995 Euro (2016)

Der von der Pflegekasse zu übernhemende Betrag darf 75 % des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Hotelkosten (Unterkunft und Verfplegung) und Investionskosten nicht übersteigen.

Welche Leistungen muss der Pflegebedürftige selbst tragen?

Die Kosten der Unterkunft und der Verpflegung müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung wird in einer Vereinbarung zwischen dem Pflegeheim und und den Pflegekassen sowie den Sozialhilfeträgern festgelegt, also neben der Pflegesatzvereinbarung. Das Entgelt muss in angemessenem Verhältnis zu den Leistungen stehen und wie der Pflegesatz nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden.

Daneben gestattet § 82 Abs. 3 SGB XI den Pflegeeinrichtungen, die sog. Investitionskosten auf die Pflegebedürftigen umzulegen (nach vorheriger Prüfung durch die zuständige Landesbehörde) und diesen in Rechnung zu stellen. Investitionskosten in diesem Sinn sind betriebsnotwendige Investitionskosten, die durch öffentliche Förderung der Bundesländer nicht vollständig gedeckt sind. Darunter fallen Kosten für die Herstellung, Beschaffung, Instandhaltung von Gebäuden und Einrichtungsgegenständen.

Gem. § 9 SGB XI sollen die Länder zur finanziellen Förderung der Investitionskosten der Pflegeheime die Einsparungen einsetzen, die den Träger der Sozialhilfe durch die Einführung der Pflegeversicherung zugute gekommen sind. Die Länder haben deshalb in eigenen Gesezten eine Förderung der Investitionskosten von Pflegeeinrichtungen vorgesehen. Die Kosten werden jedoch durch die Landesförderung nicht vollständig abgedeckt

.

Schließlich sind Zuschläge für Zusatzleistungen i.S. d. § 88 SGB XI möglich, also für Leistungen, die über die im Versorgungsvertrag zwischen den Pflegekassen und den Heimträgern vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus gehen. Diese Zuschläge müssen zwischen Pflegeheim und Pflegebedürftigem gesondert und schriftlich vereinbart werden.

Solche Zusatzleistungen werden grds. nicht von den Sozialhilfeträgern übernommen.

Behindertenheim: vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe

§ 43 a SGB XI besagt, dass die Einrichtungen der Behindertenhilfe keine Pflegeeinrichtungen sind. Gem. § 71 Abs. 4 SGB XI können Einrichtungen der Behindertenhilfe keinen Versorgungsvertrag mit den Pflegekassen abschließen.

Diese Einrichtungen werden über die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gefördert. Die Leistungen der Eingliederungshile für behinderte Menschen bleiben von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt und sind diesen gegeüber nicht nachrangig, vgl. § 13 Abs. 3 SGB XI. In den in § 71 Abs. 4 SGB XI genannten Einrichtungen, also auch in den Einrichtungen der Behindertenhilfe, muss die notwendige Hilfe einschließlich der Plegeleistung erbracht werden; diese können nicht gesondert mit der Pflegekasse abgerechnet werden. Allerdings besteht eine Zuschussregelung: Gem. § 43 a SGB XI übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in Einrichtungen der Behindertenhilfe zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 SGB XI genannten Aufwendungen (pflegebedingten Aufwendungen, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege) 10 % des nach § 75 Abs. 3 SGB XII zwischen der Einrichtung und dem Sozialhilfeträger vereinbarten Heimentgelts. Dabei dürfen die Aufwendungen im Einzelfall 266,- Euro pro Kalendermonat nicht überschreiten; es muss Pflegebedürftigkeit mindestens nach Pflegestufe I vorliegen.

Die Kurzzeitpflege

§ 42 Abs. 1 S. 1 SGB XI besagt: Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im erforderlichen Umfang erbracht weren und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung, und zwar:
a) für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem Sanatorium
b) in sonstigen Krisensituationen

Die Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung wird pro Kalenderjahr für längstens 4 Wochen erbracht. Dies muss nicht zusammenhängend erfolgen.

Übernommen und erbracht werden die gleichen Leistungen wie bei der vollstationären Pflege, also bis zu 1.995 € monatlich.

Kurzzeitpflegeeinrichtungen müssen gem. § 80 SGB XI gewissen Qualitätsmasstäben entsprechen.