Ohne Begutachtung ,Höherstufung abgelehnt

    • Hallo Sweetpoison,


      Sweetpoison schrieb:

      nun bekam ich heute ohne Anruf oder Besuch durch den MDK eine Ablehnung ist das rechtens?
      ich vermute das eine erneute Begutachtung nach Aktenlage stattgefunden hat. Es können aber auch Einschränkungen wegen Corona sein. Sie dazu hier. Aber da wird in der Regel wenigstens mit dem Pflegebedürftigen telefoniert. Schon komisch, so ganz ohne Kontakt.

      Einstufung in Pflegegrade: Wie funktioniert das in der Corona-Krise? schrieb:


      Am besten du schreibst kurz, wie die Pflegekasse Ihren Bescheid begründet. Ggf.einfach einen Widerspruch einlegen.
    • Hallo und vielen Dank für die Antwort
      Folgendes steht in der Ablehnung:
      Leider können wir sie derzeit nicht höherstufen. Wir haben ihre Anfrage sehr genau geprüft. Im Ergebnis entsprechen ihre Einschränkungen und Beeinträchtigung weiterhin PG1.
      Im Vorfeld musste ich einen Auskunftsbogen ausfüllen. Dort ist in meiner Mobilität eine erhebliche Beeinträchtigung vermerkt die auch vom behandelten Arzt bestätigt wurde. Bei der Begutachtung wurde aber geschrieben "geringe". Wie kann soetwas sein? Bei Selbstversorgung steht wie auch angegeben erhebliche.
      Ich habe nun die Angaben die ich gemacht habe Mal durch einen Pflegegradrechner laufen lassen,da komme ich auf PG3
    • Hallo Sweetpoison,

      vorab kurz und bündig. Es handelt sich um einen Bescheid. Du solltest binnen der Monatsfrist in Widerspruch gehen und diesen begründen.

      Als du den PG 1 bekommen hast, solltest du auch ein Gutachten bekommen haben. Aus diesem solltest du die 6 Beurteilungsmodule sehen können. Modul 1 - Mobilität. Hier gibt es max 10 gewichtete Punkte. Du solltest den Schwerpunkt auf das Modul 4 - Selbstversorgung richten. Hier kann man max 40 Punkte erlangen. Am Ende des Gutachtens sollten die Punkte nach Modulen zusammen gefasst sein und es sollte gezeigt sein, welcher Pflegegrad wieviele Punkte hat. Also unter 12,5 = kein PG, 12,5 bis 27 Punkte = PG1 usw. PG 5 = 90 bis 100 Punkte.

      D.h. also das man mit dem Modul 4 bereits 40% aller möglichen Punkte machen kann. Deshalb der Hinweis auf dieses Modul.
      Lege in deinem Widerspruch einfach kurz da, in welchen Modulen es Verschlechterungen gibt. Die Module sind ja mit ihren Inhalt detailiert dargestellt im Gutachten.

      MfG
    • Vielen Dank,ja Widerspruch werde ich eh einlegen.
      Aber ich muss da trotzdem nochmal fragen. Man stellt ja in der Regel einen Höherstuftungsantrag weil es sich verschlechtert hat und dann der erste Antrag überholt ist,ist es denn dann erlaubt ohne einen Gutachter vor Ort oder am Telefon,einfach zu entscheiden aus einem alten Antrag?
    • Moin, moin,

      der Teufel steckt im Detail. Ich nannte den "Höherstufungsantrag" mal Wiederholungsgutachten. Da wurde mir mitgeteilt, dass Corona bedingt alle Wiederholungsgutachten ausgesetzt sind. Im Gespräch erfuhr ich dann das ich wohl ein Verschlechterungsgutachten meinte. Das wurde dann gemacht, telefonisch.

      Formal stellst du einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Darüber entscheidet die Pflegekasse. Weil da überwiegend nur Verwaltungsmenschen tätig sind, bedient sich die Pflegekasse des MDK. Dort sind die Speziallisten. Diese erstellen ein Gutachten. So die Regel.
      Rechtlich würde ich auf den Untersuchungsgrundsatz verweisen. Die Behörde bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen. Die Behörde hat in deinem Fall einen Auskunftsbogen erhoben, anhand dessen eben entschieden wurde, dass der MDK nicht beauftragt wird und so entschieden wird.

      Du solltest dir dein altes Gutachten gut ansehen und genau aufzeigen, in welchen Modulen, in welchen Teilbereichen der Module Verschlechterungen eingetreten sind.

      mfg

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