Alles Wissenswerte über die gesetzliche Pflegeversicherung in Deutschland PFLEGERADE: Der neue Begriff der PFLEGEBÜRFTIGKEIT

Nachfolgend stellen wir den Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung 2019 dar und beantworten die wichtigsten Fragen. Die Änderungen durch das Pflegestärkungsgesetz II sind berücksichtigt.

Aktuelle Neuerungen in der Pflegeversicherung

Das SGB XI wurde reformiert und weiterentwickelt.

Der tatsächliche Unterstützungsbedarf der gegenwärtig 2,7 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland ist besser erfasst; es gibt ein neues Begutachtungssystem. Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind 2019 auf einem Höchststand. Das ist dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz zu verdanken, dass das SGB XI reformiert hat.

Kernstück des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes und damit des SGB XI ist ein neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit: Wer benötigt wieviel Pflege? – Im Mittelpunkt steht künftig der tatsächliche Unterstützungsbedarf, gemessen am Grad der Selbständigkeit – es wird nicht unterschieden, ob jemand an einer geistigen oder körperlichen Einschränkung leidet. So wird der reale Pflegebedarf in der Pflegeversicherung besser abgebildet.

Verbesserungen durch Pflegegrade

Statt der bisherigen drei Pflegestufen gibt es 2019 fünf Pflegegrade (PG). Viele Betroffen haben in diesem Rahmen einen Anspruch auf höhere Leistungen.

Kein neuer Antrag erforderlich

Versicherte, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung beziehen, müssen keinen neuen Antrag stellen. Sie werden automatisch in das neue System der Pflegegrade übergeleitet. Es gilt Bestandsschutz: Niemand wird schlechter gestellt als bisher. Für Menschen mit rein körperlichen Einschränkungen gilt die Regel „plus 1“. Sie wechseln von der Pflegestufe in den nächst höheren Pflegegrad. Für Menschen, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) zusätzlich zur körperlichen Pflegebedürftigkeit festgestellt worden war, gilt die Regel „plus 2“. Sie wechseln von ihrer bisherigen Pflegstufe in den übernächsten Pflegegrad.

Die Pflegeversicherung veranlasst die Überleitung und versendet Bescheide mit den individuellen Informationen zum Pflegegrad.

Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil

Betroffene in vollstationären Pflegeinrichtungen müssen zukünftig einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil zahlen, wenn sie in die Pflegegrade 2 bis 5 eingruppiert sind. Ist dieser höher als der bisherige individuelle Eigenanteil, so wird der Differenzbetrag automatisch von der Pflegekasse gezahlt. Die Pflegekasse berechnet den Zuschlag und überweist in an die jeweilige Pflegeeinrichtung. Ein gesonderter Antrag ist nicht erforderlich.

Tabelle: Leistungen der Pflegeversicherung 2019 im Überblick

Leistungen in EuroPflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5
Pflegegeld316545728901
Pflegesachleistungen (ambulanter Pflegedienst)6891.2981.6121.995
Vollstationäre Pflege (Pflegeheim)7701.2621.7752.005
Teilstationäre Pflege (Tagespflege, Nachtpflege)6891.2981.6121.995
Entlastungsbetrag (zweckgebunden)125125125125125

 

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat einen Systemwechsel in der Pflegeversicherung gebracht. Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich nicht mehr an einem in Minuten gemessenen Hilfebedarf, sondern ausschließlich daran, wie stark die Selbständigkeit bzw. die Fähigkeiten deines Menschen bei der Bewältigung des Alltags beeinträchtigt sind und er aus diesem Grunde Hilfe bedarf.

Unerheblich ist es, ob die Selbständigkeit aufgrund von körperlichen oder psychischen Einschränkungen beeinträchtigt ist und welche Hilfeleistungen tatsächlich erbracht werden. Es wird allein bewertet, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann.

Die bisherigen drei Pflegestufen werden abgeschafft. An ihre Stelle treten fünf Pflegegrade. Es entfällt auch die Feststellung der eingeschränkten Alltagskompetenz, da diese bei der Begutachtung zur Feststellung eines Pflegegrades mit berücksichtigt wird.

Das Neue Begutachtungssystem (NBA)

Es wird ein neues Begutachtungssystem (NBA) eingeführt, mit dessen Hilfe der Pflegegrad festgelegt wird. Es berücksichtigt Bereiche wie beispielsweise die Fähigkeit, Gespräche zu führen und Bedürfnisse mitzuteilen oder die eigene Möglichkeit, mit der Erkrankung umzugehen. So können Art und Umfang der Pflegeleistungen genauer auf den jeweiligen Bedarf abgestimmt werden.

Übergang Pflegstufe zu Pflegegrad

Ohne neue Antragstellung und ohne neue Begutachtung werden Versicherte der gesetzlichen Pflegeversicherung, die bereits vor dem 1. Januar 2017 Leistungen aus der Pflegeversicherung erhielten, aus den bisherigen Pflegestufen in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Pflegedürftige mit ausschließlich körperlichen Einschränkungen erhalten anstelle der bisherigen Pflegestufe den nächst höheren Pflegegrad (Regel plus 1). Pflegedürftige, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, erhalten den übernächsten Pflegegrad (Regel plus 2). Es gilt Bestandsschutz: Niemand wird durch die Umstellung schlechter gestellt. Verbesserungen werden automatisch zuerkannt.

Rehabilitation vor Pflege

Es gilt der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege. Im Pflegegutachten wird eine Empfehlung für eine Rehabilitationsmaßnahme ausgesprochen, sofern eine Rehabilitation, also der Erhalt, die Verbesserung oder Wiedergewinnung der Selbstständigkeit, möglich erscheint. Diese Empfehlung führt unmittelbar zu einem Rehabilitationsantrag – wenn die pflegebedürftige Person einverstanden ist.

Versorgung mit Hilfs- und Pflegehilfsmitteln

Die Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln wird vereinfacht. Die Pflegebedürftigen müssen künftig keinen Antrag für Hilfs- und Pflegehilfsmittel stellen, die für ihre Selbstständigkeit oder die Erleichterung der Pflege wichtig sind. Ausreichend ist, wenn der Gutachter im Rahmen der Prüfung der Pflegebedürftigkeit diese Hilfsmittel empfiehlt und die pflegebedürftige Person mit der Empfehlung einverstanden ist. Eine ärztliche Verordnung ist dann nicht erforderlich.

Pflegesachleistungen flexibler

Die Pflegebedürftigen können aus den Angeboten der von den Pflegekassen zugelassenen ambulanten Pflegedienste frei wählen. Die Wahl ist unabhängig davon, ob diese Angebote körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen oder Hilfen bei der Haushaltsführung betreffen.

Pflegeberatung

Die Pflegeberatung wird ausgebaut. Angehörige und Pflegebedürftige werden über Entlastungsangebote wie Pflegekurse oder Freistellungsmöglichkeiten nach dem Pflegegesetz oder Familienpflegegesetz informiert. Die Beratung kann auch in der Wohnung oder der Pflegeeinrichtung erfolgen.

Einheitlicher Eigenanteil in vollstationärer Pflege

Der von den Pflegebedürftigen in vollstationärer Pflege zu zahlende pflegebedingte Eigenanteil ist ein einheitlicher Eigenanteil, der in der jeweiligen Einrichtung, dem Pflegeheim, für alle gleich hoch ist. Die zu zahlenden einrichtungsindividuellen, pflegebedingten Eigenanteile in den Pflegegraden 2 bis 5 sind also gleich hoch und erhöhen sich nicht mehr aufgrund steigender Pflegebedürftigkeit. So lassen sich auch bei zunehmender Pflegebedürftigkeit die langfristen Kosten besser kalkulieren.

Für Pflegebedürftige, deren einrichtungseinheitlicher Eigenanteil im ersten Monat nach der Umstellung auf Pflegegrade höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Vormonat ist, zahlt die Pflegekasse einen Zuschlag in Höhe der Differenz – automatisch, ohne Antrag.

Soziale Absicherung der Pflegeperson

Pflegepersonen, die Angehörige zu Hause pflegen, werden durch die Pflegereform besser sozial abgesichert. So zahlt die Pflegekasse Beiträge zur Rentenversicherung für Pflegepersonen, die Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 bis 5 wenigstens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig zwei Tage in der Woche, zu Hause pflegen.

Die Pflegeperson ist zudem in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Der Unfallversicherungsschutz umfasst alle Bereiche, die für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden. Auch die Hilfen bei der Haushaltsführung sind in den Unfallversicherungsschutz mit einbezogen.

Wenn die Pflegeperson ihre Beschäftigung wegen der Pflegetätigkeit unterbrochen oder aufgegeben hat, so zahlt die Pflegekasse für die Dauer der Pflege auch die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung.

Kinder

Für Kinder gibt es Sonderregelungen. Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten werden bei gleicher Einschränkung pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und erwachsene Pflegebedürftige. Sie können in diesem Pflegegrad ohne erneute Begutachtung bis zur Vollendung des 18. Lebensmonates bleiben.

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